PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Komp. Bina Praja No. 03 Tanjung Buntung Kec Bengkong, Telp. (0778) 4088218
Email : puskesmasbengkong@yahoo.com

NOTA KESEPAKATAN

PROGRAM KESEHATAN SEKOLAH

ANTARA

UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG KOTA BATAM

DENGAN

SMA NEGERI 25 BATAM

Nomor : 000.4.7.1/ /I/2023

Pada Hari ini Kamis Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Pra Reda Gusti, SKM

NIP : 19660729 199103 1 008
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Tanjung Buntung
Alamat : Komp Bina Praja Tanjung Buntung No.03
Kel Tanjung Buntung Kec Bengkong Kota Batam

Bertindak untuk dan atas nama UPT. Puskesmas Tanjung Buntung Kota Batam yang
berkedudukan di Komp. Bina Praja No.03 Tanjung Buntung, Kelurahan Tanjung
Buntung, Kecamatan Bengkong. Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : M.SYURMAN RIZAL, SE.MM

Jabatan : Kepala SMA Negeri 25 Batam
Alamat : SMA Negeri 25 Tanjung Buntung Bengkong Batam

Bertindak untuk dan atas nama SMA Negeri 25 Batam untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama program
kesehatan disekolah dengan peraturan-peraturan sebagai berikut :
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional ;
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

2) Dalam surat perjanjian ini yang dimaksud dengan:

a. Puskesmas adalah pusat kesehatan masyarakat yang berada di wilayah kerja
Kota Batam. Puskesmas merupakan Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya
disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah dan/atau Masyarakat.
b. Program Kesehatan adalah kumpulan dari program Puskesmas di bidang
kesehatan baik yang berjangka pendek maupun jangka panjang, dalam hal
dilakukan secara serasi dan terpadu terhadap seluruh peserta didik dan
tenaga pendidik di bawah koordinasi guru pembina UKS dengan bimbingan
teknis dan pengawasan puskesmas setempat.
c. Sekolah Menengah Atas adalah salah satu bentuk satuan pendidikan formal
yang menyelenggarakan pendidikan pada jenjang pendidikan menengah
sebagai lanjutan dari SMP/MTs atau bentuk lain yang sederajat atau lanjutan
dari hasil belajar yang diakui sama/setara SMP/MTs.

Pasal 2
TUJUAN KERJA SAMA

Kerja sama ini bertujuan melaksanakan program kesehatan di sekolah antara UPT.
Puskesmas Tanjung Buntung dengan SMA Negeri 25 Batam.
 Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1. Masing-masing pihak akan saling membantu dalam melaksanakan program

kesehatan di sekolah. Adapun program kesehatan yang akan dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA adalah
a) Pemeriksaan kesehatan (meliputi: status gizi, tanda vital, kebersihan diri,
gangguan penglihatan dan pendengaran, gigi mulut, kebugaran jasmani) dan
pengisian kuesioner terkait (riwayat kesehatan, riwayat imunisasi, perilaku
berisiko, kesehatan intelegensia, kesehatan mental, kesehatan reproduksi)
pada seluruh peserta didik
- Pemeriksaan rutin oleh Puskesmas: 1x/tahun
- Pemeriksaan berkala oleh pihak sekolah tiap 3 bulan sekali
b) Skrining perilaku merokok pada usia 10-18 tahun di sekolah
c) Deteksi dini faktor resiko dan penyakit tidak menular di SMA sederajat
d) Pertemuan/pembinaan Konselor Sebaya
e) Pendampingan dan evaluasi pemberian tablet tambah darah (tablet Fe) pada
seluruh remaja putri
f) Pemantauan tablet tambah darah oleh siswa yang terpilih menjadi kader/
konselor sebay
g) Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting dan Aksi Bergizi
h) Inspeksi Kesehatan Lingkungan sekolah
i) Pengawasan pelaksanaan program Unit Kesehatan Sekolah (UKS)
j) Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dan gotong royong tiap hari
sabtu untuk mendukung kegiatan UNISANTIK (Usir Nyamuk Dini dengan Sabtu
Nyari Jentik) sebagai usaha menurunkan kasus DBD. Kegiatan dilakukan oleh
seluruh siswa dibawah pemantauan Jumantik Cilik (akan dilakukan pembuatan
SK Jumantik Cilik) dan guru UKS. Hasil kegiatan dilaporkan melalui pengisian
link unisantik.
k) Program tambahan yang diwajibkan oleh pemerintah (Kementerian
Kesehatan/Dinas Kesehatan) yang sebelumnya tidak rutin dilakukan, seperti:

2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas,

PIHAK PERTAMA akan memberikan bantuan untuk terselenggaranya program
tersebut dalam bentuk :
a) Bimbingan dan penyuluhan Program kesehatan
 - Penyuluhan kesehatan remaja
- Pertemuan konselor sebaya
- Penyuluhan kesehatan lainnya yang terkait

b) Penyehatan lingkungan.
c) Bantuan penanganan siswa/siswi yang mengalami cedera atau sakit dan
membutuhkan penanganan medis seperti pemberian obat-obatan, perawatan
luka atau tindakan medis lainnya. Adapun untuk hal ini, syarat yang harus
dipenuhi adalah siswa/siswi benar terdaftar bersekolah di sekolah yang sudah
melakukan penandatanganan perjanjian kerjasama (MoU) dengan Puskesmas
Tanjung Buntung dan saat berobat membawa buku register UKS serta
didampingi oleh guru
d) Pemberian obat-obatan P3K untuk kelengkapan ruangan UKS sesuai dengan
stok ketersediaan di Puskesmas, seperti betadine, paracetamol, antasida, obat
salep anti nyeri, kasa steril, dan rivanol. Adapun kelengkapan lain seperti spalk,
verban, dan plester harap dilengkapi oleh sekolah masing-masing

3. Dalam melaksanakan program tersebut PIHAK KEDUA bersedia untuk :

a) Memberi dukungan kebijakan tertulis dan komitmen mengenai program
kesehatan disekolah;
b) Membentuk tim pelaksana untuk mengelola dan menjalankan program
kesehatan sekolah;
c) Melaksanakan kegiatan program kesehatan di sekolah;
d) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program kesehatan disekolah;
e) Melakukan pemantauan mutu/kualitas program disekolah.

Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Untuk pelaksanaan kegiatan ditanggung oleh kedua belah pihak dengan rincian
sebagai berikut :
a. Tempat, Materi Pelatihan dan narasumber ditanggung oleh Pelaksana/
Puskesmas
b. Transportasi dan konsumsi ditanggung oleh peserta
 2. Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 3 bulan oleh kedua belah pihak dan
hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi perencanaan dan
kegiatan program kesehatan disekolah selanjutnya.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat pencatatan dan pelaporan setiap
bulannya dalam memberikan gambaran anak didiknya.
4. Catatan dan pelaporan PIHAK KEDUA meliputi, data siswa/i, tinggi badan, dan
berat badan.
5. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan pertemuan koordinasi
secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak tanggal perjanjian kerjasama ini
ditandatangani dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis dari para
pihak.

PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan diatur kemudian
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Untuk biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan kegiatan program kesehatan
sekolah di masing-masing Piha k akan ditanggung oleh masing-masing Pihak.
3. Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal
tersebut di atas berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Batam, 30 Januari 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Sekolah Kepala UPT. Puskesmas
SMA NEGERI 25 BATAM Tanjung Buntung

M.Syurman Rizal, SE.MM Pra Reda Gusti, SKM

NIP. 19660729 199103 1 008