Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

lbukota Jakarta

Nornor 22 TAHUN 2019

Tanggal 8 NOVEMBER 2019

FORMAT SURAT LAMARAN CPNS

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta ·

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

di

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indah Laillawati Rathyulina

Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 26 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3301226601970004
Pendidikan : D-IV Kesehatan Lingkungan
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Sanitarian
Perangkat Daerah : Pemerintahan Provinsi DKI Jakarta
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Perum Patra Indah Blok G.04 RT 06/20, Kel. Sidanegara,
Kec. Cilacap Tengah, Kab. Cilacap
Alamat Email Yang Aktif : indahlaillawati@yahoo.co.id
Nomor HP : 085 747 085 550

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran
2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
pada laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut:
1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah),
ditujukan Kepada Gubemur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;
5. ljazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang
dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkrip nilai asli yang dikeluarkan oleh
KemenRISTEKDIKTI apabila ijazah dan transkrip nilai dikeluarkan dari Universitas Luar
Negeri;
6. Sertifikat/piagam peringkat kelulusan dengan predikat "Dengan Pujian" atau Cumlaude
apabila predikat "Dengan Pujian" atau Cumlaude tidak tertera pada ijazah atau transkrip
nilai (khusus pelamar formasi Cumlaude).
7. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi pada saat lulus (khusus formasi Cumlaude);
8. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat lulus;
9. Surat Tanda Registrasi (STR) (khusus untuk formasi jabatan tenaga ke'sehatan);
10. Sertifikasi Pendidik asli (khusus formasi jabatan guru yang memiliki Sertifikasi Pendidik);
11. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus
untuk formasi disabilitas)
12. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan
yang dilamar;
 2

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai
dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada
tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau
Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta .

Cilacap, 20 November 2019

Hormat saya,

Materai
Rp6 .000,00

(Indah Laillawati Rathyulina)