Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

lbukota Jakarta

Nomor 22 TAHUN 2019

Tanggal 8 NOVEMBER 2019
FORMAT SURAT LAMARAN CPNS

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

di

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yemima Wastina

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3175025908940003
Pendidikan : S1
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Agama Kristen
Perangkat Daerah : DKI Jakarta
Agama : Kristen
Alamat Sesuai KTP : Jl Taruna Baru RT01/10 No 84, Pulogadung
Alamat Email Yang Aktif : Yemima198@gmail.com
Nomor HP : 0821 2404 0003

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran
2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah pada
laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut:

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah),
ditujukan Kepada Gubemur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;
5. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang
dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkrip nilai asli yang dikeluarkan oleh
KemenRISTEKDlKTI apabila ijazah dan transkrip nilai dikeluarkan dari Universitas Luar
Negeri;
6. Sertifikat/piagam peringkat kelulusan dengan predikat “Dengan Pujian" atau Cumlaude
apabila predikat “Dengan Pujian" atau Cumlaude tidak tertera pada ijazah atau transkrip nilai
(khusus pelamar formasi Cumlaude).

7. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi pada saat lulus (khusus formasi Cumlaude);

8. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat lulus;

9. Surat Tanda Registrasi (STR) (khusus untuk formasi jabatan tenaga kesehatan);
10. Sertifikasi Pendidik asli (khusus formasi jabatan guru yang memiliki Sertifikasi Pendidik);
11. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus
untuk formasi disabilitas)
12. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan
yang dilamar;
 2

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa
saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi
Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan
CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 18 November 2019

Hormat saya,

(Yemima Wastina)