Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta

Nomor 22 TAHUN 2019

Tanggal 8 NOVEMBER 2019

SURAT LAMARAN CPNS

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmat Bayu Niawan

Tempat, Tanggal Lahir : BOGOR, 21 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK : 3276022105920010
Pendidikan : DIII ANALIS KESEHATAN
Jenis Formasi : Umum / Cumlaude / Disabilitas
Jabatan Yang Dilamar : PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM
KESEHATAN
Perangkat Daerah : SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS KESEHATAN ,
DIREKTUR RSUD KELAS D TANAH ABANG , SUB
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL , PRANATA
LABORATORIUM KESEHATAN
Agama : ISLAM
Alamat Sesuai KTP : Kp Babakan Rawa Kalong RT 06 / RW 08 No 30, CURUG,
CIMANGGIS, DEPOK
Alamat Email Yang Aktif : rahmatbayuniawan@gmail.com
Nomor HP : 0812 9003 2358

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah pada
laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp 6000,00 (enam ribu rupiah),
ditujukan Kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;

2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp 6000,00 (enam ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

4. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;

5. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kealifikasi pendidikan formasi jabatan yang
dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkrip nilai asli yang dikeluarkan oleh
KemenRISTEKDIKTI apabila ijazah dan transkrip nilai dikeluarkan dari Universitas Luar
Negeri;
6. Setifikat/piagam peringkat kelulusan dengan predikat “Dengan Pujian” atau Cumlaude
apabila predikat “Dengan Pujian” atau Cumlaude tidak tertera pada ijazah atau transkrip
nilai (khusus pelamar formasi Cumlaude);

7. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi pada saat lulus (khusus formasi Cumlaude);

8. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat lulus;

9. Surat Tanda Registrasi (STR) (khusus untuk formasi jabatan tenaga kesehatan);

10. Sertifikat Pendidik asli (khusus formasi jabatan guru yang memiliki Sertifikat Pendidik);

11. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus
untuk formasi disabilitas);

12. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan
yang dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa
saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi
Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan
CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 22 November 2019

Hormat saya,

( Rahmat Bayu Niawan )