Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah

Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 7 TAHUN 2021
Tanggal : 30 JUNI 2021

FORMAT SURAT LAMARAN PPPK

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

di
Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Email Yang Aktif :

Nomor HP :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen
yang diunggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah),
ditujukan kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;

2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah);

3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

4. Pas foto formal berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;

5. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang
dilamar;

6. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus
pelamar disabilitas);
 2

7. Surat Keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dibidang yang relevan dengan
jabatan fungsional yang dilamar;

8. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan yang
dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap ujian
seleksi dan/atau Pemberkasan PPPK maupun memberhentikan saya dari PPPK di lingkungan
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

..... ,…………… 2021

Hormat saya,
Materai
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)