Nama Kab/Kota **), ..........

Juli 2021

Kepada
Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di-
Tanjung Selor

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun ..... bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *)
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubernur Kalimantan Utara untuk
mendaftar menjadi CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *) di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Kalimantan Utara. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli
yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dikeluarkan
oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil setempat dan Kartu Keluarga (KK) yang masih
berlaku;
2. Surat Lamaran yang ditulis tangan bermaterai 10.000 dan ditandatangan;
3. Pas Foto latar belakang merah;
4. Ijazah asli
5. Transkrip nilai asli;
6. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus (khusus CPNS)
7. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
8. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
9. Surat pernyataan sesuai dengan yang dipersyaratkan di pengumuman.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
Surat Lamaran di tulis tangan dikertas double folio bergaris
-*) Pilih salah satu
- **) Tuliskan Kab/Kota masing-masing