NAMA NIK
NO TELEPON 0
KELOMPOK POPULASI 1. WPS 3. Penasun 5. Ibu Hamil 7. Pasien IMS 9. Pasangan ODHA 11. WBP
2. Waria 4. LSL 6. Pasien TBC 8. Pasien Hepatitis 10. Anak ODHA 12. …
LSM PENJANGKAU
PEMERIKSAAN HIV
Tgl Permintaan Periksa : Tgl Pemeriksaan : Tgl Terima Hasil :
Jenis Tes : 1. RDT Alasan Tes HIV : 1. Rekomendasi Dokter 3. Sukarela 5. Lainnya
…………
2. PCR DNA 2. Second Opinion 4. Notifikasi Pasangan
3. PCR RNA
Tes 1 Reagen : SD BIOLINE Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid
RPR : Non Reaktif 1:1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512
Diagnosis PIMS :
Sindrom Klinis Laboratorium
Duh Tubuh Vagina Herpes genitalis Servisitis gonore Konjungtivitis gonore
Duh Tubuh Uretra Sifilis primer Servisitis non gonore Konjungtivitis non gonore
Limfogranuloma venereum
Pengobatan PIMS :
Kunjungan ke …… Tanggal : ….. / ….. / ……….
Pengobatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………