Contoh

SURAT LAMARAN PENERIMAAN CPNS 2021

DI KETIK KOMPUTER

Kab/kota, _________________

Lampiran : . . . . lembar
Perihal : Permohonan Lamaran CPNS Kepada
Pemerintah Kabupaten Sragen Yth. Bupati Sragen
Tahun 2021 di
SRAGEN

Memperhatikan Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri

Sipil Kabupaten Sragen Tahun 2021 Nomor: 810/3136/035/2021 tanggal 30 Juni 2021
tentang Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Sragen Formasi
Tahun 2021, bersama ini dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. lahir :
Pendidikan :
Alamat lengkap :
No. HP / Telp. :

Mengajukan permohonan mengikuti seleksi penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten

Sragen Formasi Tahun 2021 untuk jenis formasi :

Jenis Formasi : Umum / Penyandang Disabilitas *)

Nama Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan berkas-berkas persyaratan

yang kami unggah melalui portal https://sscasn.bkn.go.id :
a. Scan KTP asli atau surat keterangan telah melakukan perekaman data kependudukan
yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
b. Scan surat pernyataan tidak akan pindah selama 10 tahun sejak diangkat PNS;
c. Scan asli/fotokopi sertifikat akreditasi universitas dan/atau program studi;
d. Scan ijazah asli/pengganti ijazah asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
e. Scan asli transkrip nilai/asli pengganti transkrip nilai;
f. Pasfoto berwarna 3x4 berlatar belakang merah;
g. Scan asli surat keterangan dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas dan video kegiatan
sehari-hari (bagi pelamar disabilitas);
h. Scan asli surat keterangan tidak buta warna dari dokter rumah sakit pemerintah/
puskesmas (bagi pelamar jabatan tenaga kesehatan);
i. Scan asli STR (bagi pelamar jabatan tenaga kesehatan tertentu).

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat saya,
Materai
Rp 10.000,- ttd.

Nama Lengkap

*) Pilih salah satu