Lampiran III

Pengumuman Penerimaan CASN di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten TemanggungFormasi tahun 2021
Nomor : 810/1091/VI/2021
Tanggal : 24 Juni 2021

CONTOH SURAT LAMARAN CPNS FORMASI TAHUN 2021

Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah BUPATI TEMANGGUNG
Kabupaten Temanggung Tahun di _
2021 TEMANGGUNG

Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten

TemanggungNomor ................ tanggal .... ................... 2021 tentang
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Temanggung Formasi Tahun 2021, dengan hormat kami yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan

CPNS Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021,
untuk formasi jabatan....................pada unit kerja …………….. dengan
kualifikasi pendidikan..........
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami unggah berkas-
berkas persyaratan yang terdiri :
1. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas foto terbaru latar belakang merah;
3. Asli Ijazah;
4. Asli Transkrip nilai lengkap;
5. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
6. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten
Temanggung dan Bersedia Tidak Mengajukan Pindah Paling
Singkat 10 (Sepuluh) Tahun Sejak Diangkat PNS;
7. Asli Surat Keterangan Sehat jasmani dan tidak buta warna dari
Dokter Pemerintah/Puskesmas;
 8. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana/ Penjara dan Tidak
Pernah Diberhentikan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI, Anggota
Kepolisian, dan Pegawai Swasta (termasuk BUMD);
9. Surat Keterangan Akreditasi Program studi dan Universitas dari
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) bernilai
A/Unggul dan Surat Keterangan/sertifikat yang menyatakan lulus
Cumlaude apabila tidak tercantum pada Ijazah/transkrip nilai, bagi
pelamar Lulusan Terbaik;
10. Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitasnya, bagi pelamar Penyandang Disabilitas;

11. Asli/Copy Akreditasi PTN maupun PTS yang telah terakreditasi oleh
BANPT dan atau Pusdiknakes/LAM-PTKes serta terdaftar dalam
Forlap Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi sesuai
dengan tahun kelulusan, bagi pelamar umum;
12. Asli Surat Tanda Register (STR) bukan internship yang masih
berlaku bagi tenaga kesehatan yang dikeluarkan oleh Komite
Farmasi Nasional, Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI)
atau Lembaga/Instansi yang berwenang;
13. Asli Surat Keterangan Sehat jasmani, rohani dan tidak buta warna
dari Dokter Pemerintah/Puskesmas bagi pelamar selain kategori
disabilitas;

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

Materai
Rp. 10.000,-
Ttd
(………………….)

Keterangan :
- Poin berkas persyaratan disesuaikan dengan berkas yang diunggah oleh masing-masing pelamar.
 Lampiran IV
Pengumuman Penerimaan CASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten TemanggungFormasi tahun 2021
Nomor : 810/1091/VI/2021
Tanggal : 24 Juni 2021

CONTOH SURAT PERNYATAAN CPNS FORMASI TAHUN2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Warga Negara Indonesia
yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD
1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi
syarat pelamar CPNS Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021.
Apabila dikemudian hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

………………, ............... 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(………………….)
 Lampiran V
Pengumuman Penerimaan CASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten TemanggungFormasi tahun 2021
Nomor : 810/1091/VI/2021
Tanggal : 24 Juni 2021

CONTOH SURAT PERNYATAAN CPNS FORMASI TAHUN2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; dan

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan

keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi
pendaftaran (NIK) atau data input pendaftaran peserta atau berkas administrasi
sesuai ketentuan;

6. Semua informasi atau data dalam formulir pendaftaran diisikan secara benar dan
dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan dokumen asli, apabila data yang
diisikan tidak benar, maka bersedia dinyatakan gugur dan tidak diproses lebih
lanjut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
pelamar CPNS Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021. Apabila dikemudian
hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

………………, ............... 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(………………….)
 Lampiran VI
Pengumuman Penerimaan CASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten TemanggungFormasi tahun 2021
Nomor : 810/1091/VI/2021
Tanggal : 24 Juni 2021

CONTOH SURAT PERNYATAAN CPNS FORMASI TAHUN2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan ssesungguhnya, bahwa saya:

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja

sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

………………, ............... 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(………………….)