Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah BUPATI TEMANGGUNG
Kabupaten Temanggung Tahun di _
2021 TEMANGGUNG
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :
11. Asli/Copy Akreditasi PTN maupun PTS yang telah terakreditasi oleh
BANPT dan atau Pusdiknakes/LAM-PTKes serta terdaftar dalam Forlap
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi sesuai dengan
tahun kelulusan, bagi pelamar umum;
12. Asli Surat Tanda Register (STR) bukan internship yang masih berlaku
bagi tenaga kesehatan yang dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional,
Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) atau Lembaga/Instansi
yang berwenang;
13. Asli Surat Keterangan Sehat jasmani, rohani dan tidak buta warna dari
Dokter Pemerintah/Puskesmas bagi pelamar selain kategori disabilitas;
Hormat kami,
Materai
Rp.
10.000,-Ttd (… )
Keterangan :
- Poin berkas persyaratan disesuaikan dengan berkas yang diunggah oleh masing-masing pelamar.
Lampiran IV
Pengumuman Penerimaan CASN di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten TemanggungFormasi tahun 2021 Nomor :
810/1091/VI/2021
Tanggal : 24 Juni 2021
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Warga Negara Indonesia yang
bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
pelamar CPNS Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021. Apabila dikemudian
hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.
Materai
Rp. 10.000,-
(………………….)
Lampiran V
Pengumuman Penerimaan CASN di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten TemanggungFormasi tahun 2021 Nomor :
810/1091/VI/2021
Tanggal : 24 Juni 2021
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; dan
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Semua informasi atau data dalam formulir pendaftaran diisikan secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan berdasarkan dokumen asli, apabila data yang diisikan tidak
benar, maka bersedia dinyatakan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat pelamar CPNS
Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021. Apabila dikemudian
hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi apapun
yang akan dijatuhkan terhadap saya.
Materai
Rp. 10.000,-
(………………….)
Lampiran VI
Pengumuman Penerimaan CASN di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten TemanggungFormasi tahun 2021 Nomor :
810/1091/VI/2021
Tanggal : 24 Juni 2021
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Alamat lengkap :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.
Materai
Rp. 10.000,-
(………………….)