………………, …………………………….

Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar
Perihal : Penerimaan CPNS Pemerintah GUBERNUR JAWA TENGAH
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 di _
SEMARANG

Memperhatikan Pengumuman Penerimaan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Tahun 2021 Nomor 800/0392 tanggal 5 Juli 2021, bersama ini dengan hormat kami yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Usia :
Alamat lengkap (sesuai KTP) :
Alamat yang dapat dihubungi :
No HP/Telp. :
Pendidikan : *)D-III/D-IV /S.1/Profesi/S.2/Spesialis
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan CPNS Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2021, untuk jenis jabatan :
Formasi : *)umum/umum dapat diisi
disabilitas/disabilitas/cumlaude
Jenis Disabilitas : **)bagi pelamar penyandang disabilitas
Nama Jabatan :
Nama Kualifikasi Pendidikan Pengumuman : ***)
Nama Kualifikasi Pendidikan pada Ijazah : ****)
IPK : *****)
Lokasi Penempatan :
Alamat Link Video : **)bagi pelamar penyandang disabilitas

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan yang kami
unggah di portal https://sscasn.bkn.go.id.
Demikian untuk menjadikan
maklum.
Hormat kami,
Materai Rp.10.000
TTD ******)

nama lengkap

Catatan :

*) dipilih salah satu

**) diisi jika penyandang disabilitasi
***) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai pada Lampiran Pengumuman
****) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai yang tercantum Pada Ijazah
*****) IPK sesuai Ijazah Syarat Pendidikan pada Lampiran Pengumuman
******) Ditandatangani pelamar dan bermeterai Rp. 10.000,- tinta warna hitam