………………, ………………………….….

Kepada Yth. :
Lampiran : ………
Lembar Perihal : Penerimaan CPNSD Pemerintah GUBERNUR JAWA TENGAH
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019 di _
SEMARANG
Memperhatikan Pengumuman Penerimaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019
Nomor 810/1156 Tanggal 8 November 2019, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Usia :
Alamat lengkap (sesuai KTP) :
Alamat yang dapat dihubungi :
No HP/Telp. :
Pendidikan : *)D-III/D-IV /S.1/Profesi/S.2/Spesialis

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah Formasi Tahun 2019, untuk jenis jabatan :
Formasi : *)umum/umum dapat diisi disabilitas/disabilitas/ cum laude
Jenis Disabilitas : **)
Nama Jabatan :
Nama Kualifikasi Pendidikan Pengumuman : ***)
Nama Kualifikasi Pendidikan pada Ijazah : ****)
IPK : *****)
Lokasi Penempatan :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan yang kami unggah di
portal https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormatkami,
TTD ******)

nama lengkap
Catatan :
*) dipilih salah satu
**) diisi jika penyandang disabilitasi
***) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai pada Lampiran Pengumuman
****) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai yang tercantum Pada Ijazah
*****) IPK sesuai Ijazah Syarat Pendidikan pada Lampiran Pengumuman
******) Ditandatangani pelamar dan bermeterai Rp. 6000,- tinta warna hitam