………………., ………………..

2021

Perihal : Permohonan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Karimun
Kepada Yth.:
BUPATI KARIMUN
Cq. Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai
Aparatur Sipil Negara Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Karimun
Di –
Tanjung Balai Karimun

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …(Nama Lengkap + gelar)…

Tempat/Tanggal Lahir : …(Tempat dan tanggal lahir sesuai ijazah terakhir)…
Pendidikan : …(Pendidikan terakhir)…
Alamat : …(alamat sesuai KTP)…
Nomor Handphone : …(no. HP yang masih aktif)…
Email : …(email yang masih aktif)…

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karimun Tahun 2021. Adapun formasi jabatan dan
kualifikasi pendidikan yang ingin saya lamar adalah :
a. Formasi Jabatan : ….(diisi nama jabatan yang dilamar)…
b. Kualifikasi Pendidikan : ….(diisi Pendidikan Terakhir)…
c. Unit Kerja : ….(diisi nama Unit Penempatan)…
: Pemerintah Kabupaten Karimun

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen

pendukung, seperti :
a. Scan Asli Surat Lamaran yang ditanda tangani diatas materai Rp. 10.000,-
b. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
c. Scan Asli 2 (dua) Surat Pernyataan yang ditanda tangani diatas materai Rp.
10.000,-
d. Scan Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan dan Surat Tanda Registrasi (STR);
e. Scan Asli Transkip Nilai;
f. Scan Pas Foto ukuran 4 x 6 latar belakang merah
g. Scan Asli Surat Keterangan Disabilitas dari Unit Kesehatan Pemerintah bagi
pelamar penyandang disabiltas
h. Scan Sertifikat Akreditasi perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi
yang terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dan/atau
Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan/ Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan
Tinggi Kesehatan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian

Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai

Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)