Lampiran III : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 8 TAHUN 2023
Tanggal : 18 September 2023

FORMAT SURAT LAMARAN PPPK

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah

di

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Made Hariyanto

Tempat, Tanggal Lahir : Bina Karya Utama, 22 November 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIK : 1802282211930001
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Pelamar Kebutuhan Umum / Khusus / Penyandang Disabilitas *)
Unit Kerja Penempatan : RSUD Tebet
Agama : Hindu
Alamat Sesuai KTP : Perum Primkopti Bloc C1 No.4 Rt.003.Rw.006, Kel.Setu,
Kec. Cipayung, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta.13880
Alamat Email Yang Aktif : madeari665@gmail.com
Nomor HP : 081358827150

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi

Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah pada laman
https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut :

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah), ditujukan kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan
Perekaman e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil;
4. Pas foto formal berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;
5. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi
jabatan yang dilamar;
6. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya
(khusus pelamar disabilitas);
7. Surat Keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dibidang yang relevan
dengan jabatan fungsional yang dilamar;
8. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan
yang dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian
hari diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau
tidak sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan,
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap ujian seleksi dan/atau Pemberkasan
PPPK maupun memberhentikan saya dari PPPK di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta.

Jkarta, 07 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

(Made Hariyanto)