SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023

KABUPATEN BANGKA SELATAN

Lampiran.I

Toboali, 2023
Kepada Yth,
Perihal : Lamaran Calon Pejabat Pimpinan Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Tinggi Pratama Kepala Dinas Pariwisata, Kabupaten Bangka Selatan
Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Bangka di -
Selatan.
Toboali.

Sehubungan dengan Pengumumun Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas
*………………..Kabupaten Bangka Selatan Nomor : 01 /PANSEL JPTP_I/I/2023 tanggal 16 Januari
2023 , dengan ini :
Nama :
Nip. :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan/Eselon :
Unit Kerja :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kepala Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Bangka Selatan, dengan ini saya
lampirkan :
1. Fotocopy Keputusan Pangkat terakhir;
2. Fotocopy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Struktutal (eselon II dan III) yang pernah/sedang
diduduki;
3. Fotocopy KTP;
4. Surat Pernyataan tidak berkedudukan sebagai pengurus partai politik ditandatangani diatas materai
Rp. 10.000 (sesuai dengan format pada lampiran II);
5. Surat Persetujuan/rekomendasi untuk mengikuti seleksi oleh Atasan Langsung / Pejabat Pembina
Kepegawaian (sesuai dengan format pada lampiran III);
6. Surat pernyataan tidak sedang dalam pemeriksaan/hukuman (contoh lampiran IV);
7. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja/SKP minimal 2 (dua) tahun terakhir (tahun 2021 dan tahun 2022) ;
8. Fotocopy Ijazah terakhir dan transkip nilai;
9. Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (PIM III/ Sederajat);
10.Daftar Riwayat Hidup (sesuai dengan format lampiran V);
11.Fotocopy bukti penyerahan SPT dan LHPKN/LHKASN tahun 2022;
12.Menandatangani Fakta Integritas (sesuai contoh lampiran VI);
13.Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
14.Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm;
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan Bapak dapat memberi
kesempatan kepada kami untuk turut berpartisipasi membangun Kabupaten Bangka Selatan, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Meterai
10000

( )

Ket :*Di isi nama Jabatan yang dilamar

1
 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

Lampiran.II

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat, golongan ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik
serta tidak berafiliasi terhadap partai politik manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tidak dalam ancaman atau paksaan dari pihak manapun juga.

Apabila dikemudian hari ternyata terbukti surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
bersedia dibatalkan dari proses maupun penetapan Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas
Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan

Toboali, 2023.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10000

( )

2
 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

Lampiran. III

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :

NIP :

JABATAN :

Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP :

Pangkat, golongan :
ruang

Jabatan :

Unit Kerja :

Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama *……………………..Pemerintah

Kabupaten Bangka Selatan, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi.

Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Bangka
Selatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Toboali, 2023

( )

Ket :*Di isi nama Jabatan yang dilamar

3
 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

Lampiran.IV

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat, golongan ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana;

b. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak
pidana;

c. Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 3 tahun terakhir;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya.

Toboali, 2023.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10000

( )

4
 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

Lampiran. V

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

(...........diisi sesuai nama jabatan yang dilamar.................)

KABUPATEN BANGKA SELATAN

Pas Photo
Berwarna
Ukuran 4 x 6

NAMA :

NIP :

JABATAN :

INSTANSI :

5
 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

IDENTITAS (L / P)

NAMA :

NIP :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

AGAMA :

STATUS PERKAWINAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT KANTOR/TELP :

ALAMAT RUMAH/TELP :

NO HP :

E-MAIL :

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat
No No SK Tanggal SK TMT
(Gol.Ruang)

RIWAYAT JABATAN
No Nama Jabatan Eselon No SK Tanggal SK TMT

6
 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

PENGALAMAN KERJA
No Bidang Instansi Kedudukan No/Tgl SK TMT

PENGALAMAN ORGANISASI
No Organisasi Kedudukan Periode

PRESTASI/ TANDA JASA

No Nama Tanda Jasa Pemberi Tanda Jasa No SK Tanda Jasa Tanggal

PENUGASAN KE LUAR NEGERI

Tanggal/
Pejabat yg
No Negara Jenis No SK Bulan/ Mulai Selesai
Menugaskan
Tahun

7
 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

PENGUASAAN BAHASA
No Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No Tingkat Jurusan/ Program Studi Nama Sekolah Lulus

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

Nama
No Seminar/Lokakarya/ Tempat Penyelenggara Mulai Selesai
Simposium

8
 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

DATA KELUARGA

No Nama (Istri/Suami/Anak) ( L/P ) Tempat/ Tgl Lahir Pendidikan

..................., ........................... 2023.

Diisi oleh :

...............................................

9
 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

Lampiran.VI

Diketik dengan MS.Word

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
………………… Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan secara terbuka di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi,
kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai
ketentuan yang berlaku.
3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.

4. Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik
bagi kemajuan Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan.
5. Akan memegang teguh rahasia Negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan
dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat
dan abdi negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

………., 2023
Hormat Saya,

Materai
10000

.........................................
10
SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 2023
KABUPATEN BANGKA SELATAN

NIP.

11