Template Surat Pernyataan PPK, BUJK, Daftar Simak

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG

DAN PERTANAHAN
Jl. P.Hidayatullah No.2 Martapura Telp. (0511) 4723054 - Fax. (0511) 4723054
website : dinaspupr.banjarkab.go.id e-mail : pupr@banjarkab.go.id Kalimantan Selatan - 70611
Martapura, Mei 2023
Kepada Yth.
Nomor : - - Kabid Bina Marga
Lampiran : - - Kabid Cipta Karya
Perihal : Pengawasan Penyelenggaraan Jasa - Kabid SDA
Konstruksi di –
Tempat
Sesuai amanat Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2017

Tentang Jasa Konstruksi, salah satu Kewenangan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota pada sub urusan Jasa Konstruksi adalah melakukan pengawasan
tertib usaha, tertib penyelenggaraan, dan tertib pemanfaatan Jasa Konstruksi.
Dan berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan

Rakyat Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023 Tentang Pedoman Pengawasan
Penyelenggaraan Jasa Konstruksi Yang Dilaksanakan Pemerintah Daerah
Provinsi, Kabupaten, Dan Kota, setiap Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK),
Pengguna Jasa, dan/atau pemilik/pengelola bangunan wajib mengisi daftar simak
dan melengkapi surat pernyataan dan/atau salinan dokumen bukti dukung
penyelenggaraan Jasa Konstruksi.
Untuk itu kami memohon kepada Bapak agar dapat kiranya melakukan
pengisian sesuai dengan format terlampir yang bisa di unduh melalui link ….
Demikian disampaikan sebagai bahan selanjutnya. Atas kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
Kepala Bidang Bina Jasa Konstruksi,
Jennita Adistya Putri, ST, MT

NIP. 19860801 201101 2 007
KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAWASAN RUTIN
TERTIB PENYELENGGARAAN JASA KONSTRUKSI
1. Kontrak
2. Jaminan Pelaksanaan
3. dokumen penerapan standar K4, penerapan SMKK, dokumen bukti antisipasi
kecelakaan konstruksi
4. Bukti pembayaran BPJS yang tertera jumlah tenaga kerja
5. Hasil uji mutu
6. Surat Pernyataan PPK:
a. Surat Pernyataan Kesesuaian Proses Pemilihan Penyedia Jasa Konstruksi
b. Surat Pernyataan tentang penyusunan dan pelaksanaan Kontrak Kerja
Konstruksi
c. Surat Pernyataan tentang penerapan Standar Keamanan, Keselamatan,
Kesehatan, Dan Keberlanjutan Konstruksi
d. Surat Pernyataan Tentang Penerapan Manajemen Mutu
e. Surat Pernyataan Tentang Pengelolaan Dan Penggunaan Material,
Peralatan, dan Teknologi Konstruksi
f. Surat Pernyataan Tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Sumber Material
Konstruksi
g. Surat Keterangan Nihil Kecelakaan Kerja
7. Surat Pernyataan BUJK (Kontraktor) :
a. Surat Pernyataan Pimpinan BUJK Tentang Pengelolaan Dan Penggunaan
Material, Peralatan, dan Teknologi Konstruksi
b. Surat Pernyataan Pimpinan BUJK Tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan
Sumber Material Konstruksi
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pernyataan Kesesuaian Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang Dan Pertanahan Kab. Banjar
Dalam rangka pengawasan tertib penyelenggaraan jasa konstruksi, bersama ini kami
menyampaikan pernyataan sebagai berikut:
Saya, yang bertanda tangan, dibawah ini:
Nama : (Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna

Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen)
NIP : (Diisi dengan NIP)
Jabatan : (Diisi dengan Nomenklatur Jabatan yang
menandatangani surat pernyataan)
Kabupaten : Banjar
Dasar Pengangkatan SK Lembaga: (Diisi dengan Nomor dan Judul SK)
Alamat : Jl. P.Hidayatullah No.2 Martapura
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

proses pemilihan penyedia barang/jasa pada paket pekerjaan*)………(diisi nama paket
pekerjaan) tahun 2023 telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuanperaturan
perundangan berdasarkan laporan hasil pemilihan penyedia dari kepala unit kerja
pengadaan barang dan jasa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk menjadi perhatian dan digunakan
sebagaimana mestinya, dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Martapura, April 2023

(Tanda Tangan dan Bermaterai atau
Tanda Tangan Digital)
Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

Catatan:
*) Untuk pernyataan yang lebih dari 3 paket pekerjaan, disusun dalam bentuk tabel
daftar nama paket yang merupakan lampiran surat pernyataan ini
Lampiran
Surat Pernyataan Kesesuaian Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
No. Nama Paket Pekerjaan Tahun

2023
2023
2023


Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pernyataan tentang Penyusunan dan Pelaksanaan Kontrak Kerja
Konstruksi
Yth.
Dalam rangka pengawasan tertib penyelenggaraan jasa konstruksi, bersama ini kami
menyampaikan pernyataan sebagai berikut:

Kabupaten : Banjar
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

Penyusunan dan Pelaksanaan Kontrak Kerja Konstruksi pada Paket Jasa konstruksi
………………. (diisi nama paket pekerjaan) tahun 2023 telah sesuai dengan
ketentuan sebagaimana tertuang dalam Peraturan Menteri PUPR tentang Pedoman
Pengawasan Penyelenggaraan Jasa Konstruksi yang dilakukan Pemerintah Daerah,
meliputi:
a. penggunaan standar kontrak;
b. penggunaan tenaga kerja konstruksi bersertifikat sebagaimana terlampir (lampiran
II);
c. pemberian pekerjaan utama dan/atau penunjang kepada subpenyedia jasa.
d. kepemilikan Hak Atas Kekayaan Intelektual;
e. kewajiban alih teknologi untuk kontrak dengan pihak asing;
f. penggunaan produk dalam negeri; dan
g. kewajiban pembayaran asuransi Tenaga Kerja Konstruksi.


Catatan:
Lampiran I
No. Nama Paket Pekerjaan Tahun

2023
2023
2023
Lampiran II
No Nama Nomor Sertifikat Keahlian Jenjang


Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pernyataan tentang penerapan Standar Keamanan, Keselamatan,
Kesehatan, Dan Keberlanjutan Konstruksi
Yth.

Kabupaten : Banjar
dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

pelaksanaan pekerjaan konstruksi ………………. (diisi nama paket pekerjaan) tahun
2023 dengan penyedia jasa ……….. (diisi nama penyedia jasa) telah memenuhi
ketentuan dalam standar keamanan, keselamatan, kesehatan, dan keberlanjutan
konstruksi meliputi:
a. Ketersediaan dokumen penerapan standar K4;
b. Ketersediaan penerapan SMKK; dan
c. Ketersediaan dokumen bukti antisipasi kecelakaan konstruksi.


Catatan:
No. Nama Paket Pekerjaan Penyedia Jasa Tahun

2023
2023
2023


Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pernyataan Tentang Penerapan Manajemen Mutu
Yth.

Kabupaten : Banjar
2023 dengan penyedia jasa ……….. (diisi nama penyedia jasa) telah Memenuhi
Ketentuan Dalam Penerapan Manajemen Mutu.


Catatan:

2023
2023
2023


Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pernyataan tentang Pengelolaan dan Penggunaan Material, Peralatan,
dan Teknologi Konstruksi
Yth.

Kabupaten : Banjar
Berdasarkan surat pernyataan dari pimpinan badan usaha jasa konstruksi No……
(diisi dengan nomer surat), tanggal….(diisi dengan tanggal surat), perihal….. (diisi
dengan perihal surat), dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

ketentuan dalam pengelolaan dan penggunaan material, peralatan, dan teknologi
konstruksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan berdasarkan surat
pernyataan dari pimpinan BUJK.


Catatan:

2023
2023
2023


Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pernyataan Tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Sumber Material
Konstruksi
Yth.

Kabupaten : Banjar

ketentuan dalam pengelolaan dan pemanfaatan sumber material konstruksi
berdasarkan surat pernyataan dari pimpinan BUJK.


Catatan:

2023
2023
2023


[KOP SURAT SATUAN KERJA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN]
SURAT KETERANGAN NIHIL KECELAKAAN KERJA
Yang bertandatangan di bawah ini:

[nama Pejabat Pembuat Komitmen]
[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]
Menerangkan bahwa:
[nama badan usaha Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
[alamat Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
Telah menyelesaikan Paket Pekerjaan Kerja (SPMK) dengan Nomor ...................

dengan waktu penyelesaian selama ..... (dalam huruf) hari kalender, terhitung mulai
tanggal ............ bulan......... tahun......... sampai dengan tanggal ............ bulan.........
tahun......... dan selama melaksanakan pekerjaan tersebut telah menjalankan Sistem
Manajemen Keselamatan Konstruksi dengan pencapaian ...... Jam kerja “Nihil
Kecelakaan Kerja”.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
[kota], [tanggal bulan tahun]

Pejabat Pembuat Komitmen............
[tanda tangan]
[nama lengkap]
NIP:..........................
SURAT PERNYATAAN BUJK
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pernyataan Tentang Pengelolaan dan Penggunaan Material, Peralatan,
dan Teknologi Konstruksi.
Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen
Untuk Paket Pekerjaan….(Diisi dengan Nama Paket Pekerjaan)
Nama : (Diisi dengan Nama Pimpinan Badan Usaha)

Jabatan : (Diisi dengan Nama Pejabat Badan Usaha)
Provinsi atau Kabupaten/Kota : (Diisi dengan Nama Provinsi atau Kabupaten/Kota)
Alamat : (Diisi dengan Alamat kantor)

ketentuan dalam pengelolaan dan penggunaan material, peralatan, dan teknologi
konstruksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan meliputi:
a. pemenuhan penyediaan material, peralatan, dan teknologi konstruksi dalam
pelaksanaan proyek konstruksi;
b. penggunaan material, peralatan, dan teknologi konstruksi sesuai dengan SNI atau
standar lain yang berlaku, dan teknologi konstruksi tepat guna yang
mengutamakan penerapan teknologi dengan platform digital; dan
c. penggunaan produk dalam negeri untuk material, peralatan, dan teknologi
konstruksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan tentang pemberdayaan
industri nasional.
Kab/Kota, April 2023

Nama Pimpinan BUJK

Catatan:

2023
2023
2023

Nama Pimpinan BUJK

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pernyataan Tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Sumber Material
Konstruksi
Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen
Untuk Paket Pekerjaan….(Diisi dengan Nama Paket Pekerjaan)
Nama : (Diisi dengan Nama Pimpinan Badan Usaha)

Jabatan : (Diisi dengan Nama Pejabat Badan Usaha)
Provinsi atau Kabupaten/Kota : (Diisi dengan Nama Provinsi atau Kabupaten/Kota)
Alamat : (Diisi dengan Alamat kantor)

ketentuan pengelolaan dan pemanfaatan sumber material konstruksi sesuai standar
teknis lingkungan.

Nama Pimpinan BUJK

Catatan:

2023
2023
2023

Nama Pimpinan BUJK

Simak – 2a Pemeriksaan Tertib Penyelenggaraan Konstruksi Secara Rutin
Penyelenggaraan Konstruksi dengan Sumber Dana dari APBD
Nama Proyek Konstruksi :

Nilai Proyek :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :
Penyedia Jasa :
Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang Dan Pertanahan Kab. Banjar
Waktu Pengawasan :
No Lingkup Indikator Dokumen yang diperiksa Cara Kesimpulan Catatan

Pengawasan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
1 Pengawasan Terlaksananya pemilihan Surat pernyataan Kuasa Memeriksa Tersedia/Tidak
terhadap proses Penyedia Jasa Konstruksi Penguna Anggaran atau ketersediaan
pemilihan Penyedia dilakukan sesuai dengan pejabat pembuat komitmen surat
Jasa ketentuan peraturan bahwa proses pemilihan pernyataan
perundang-undangan. Penyedia Jasa konstruksi Memeriksa isi Tersedia/Tidak
sesuai dengan ketentuan surat
peraturan perundang- pernyataan
undangan.
2 Pengawasan a. Penggunaan standar Surat pernyataan Kuasa Memeriksa Tersedia/Tidak
terhadap kontrak; Penguna Anggaran atau ketersediaan
penyusunan dan b. Penggunaan tenaga pejabat pembuat komitmen surat
pelaksanaan kerja konstruksi bahwa penyusunan dan pernyataan
Kontrak Kerja bersertifikat; pelaksanaan Kontrak Kerja
Konstruksi c. Pemberian pekerjaan Konstruksi telah sesuai
utama dan/atau dengan ketentuan peraturan
penunjang kepada perundangundangan.
subpenyedia jasa.
d. Hak kekayaan Memeriksa isi Sesuai/Tidak
intelektual (Untuk Jasa surat
Konsultansi Konstruksi) pernyataan
e. Kewajiban alih
teknologi untuk
kontrak dengan pihak
asing
f. Penggunaan produk
dalam negeri
g. Kewajiban pembayaran
Asuransi Tenaga Kerja
Konstruksi
3 Pengawasan a. Ketersediaan dokumen Surat pernyataan dari Kuasa Memeriksa Tersedia/Tidak
terhadap penerapan penerapan standar K4 Penguna Anggaran atau ketersediaan
Standar Keamanan, pejabat pembuat komitmen surat
Keselamatan, bahwa sudah memenuhi pernyataan
Kesehatan, dan b. Ketersediaan penerapan ketentuan dalam Standar K4 Memeriksa isi Sesuai/Tidak
Keberlanjutan SMKK surat
Konstruksi c. Ketersediaan dokumen pernyataan
bukti antisipasi
kecelakaan konstruksi.
4 Pengawasan Sistem manajemen mutu Surat pernyataan dari Kuasa Memeriksa Tersedia/Tidak
terhadap penerapan konstruksi dilakukan Penguna Anggaran atau ketersediaan
manajemen mutu sesuai ketentuan pejabat pembuat komitmen surat
Konstruksi peraturan perundang- bahwa sudah memenuhi pernyataan
undangan tentang sistem ketentuan dalam penerapan Memeriksa isi Sesuai/Tidak
manajemen mutu. sistem manajemen mutu. surat
pernyataan
5 Pengawasan a. Pemenuhan penyediaan Surat pernyataan Kuasa Memeriksa Tersedia/Tidak
terhadap material, peralatan dan Penguna Anggaran atau ketersediaan
penggunaan teknologi dalam pejabat pembuat komitmen surat
material, peralatan pelaksanaan proyek bahwa sudah memenuhi pernyataan
dan teknologi konstruksi ketentuan dalam pengelolaan
konstruksi b. penggunaan material, dan penggunaan material, Memeriksa isi Sesuai/Tidak
peralatan, dan teknologi peralatan dan teknologi surat
konstruksi sesuai berdasarkan surat pernyataan
dengan Standar pernyataan dari pimpinan
Nasional Indonesia atau badan usaha jasa konstruksi
standar lain yang
berlaku, dan teknologi
konstruksi tepat guna
yang mengutamakan
penerapan teknologi
dengan platform digital
c. Penggunaan produk
dalam negeri untuk
untuk material,
peralatan, dan teknologi
konstruksi sesuai
dengan ketentuan
perundang-undangan
tentang pemberdayaan
industri nasional.
6 Pengawasan a. Pemenuhan terhadap Surat pernyataan kuasa Memeriksa Tersedia/Tidak
terhadap standar teknis pengguna anggaran/pejabat ketersediaan
pengelolaan dan lingkungan pembuat komitmen bahwa surat
pemanfaatan badan usaha sudah pernyataan
sumber material b. pemenuhan terhadap memenuhi ketentuan dalam Memeriksa isi Sesuai/Tidak
Konstruksi Standar Nasional pengelolaan dan pemanfaatan surat
Indonesia atau standar sumber material konstruksi pernyataan
yang berlaku lainnya. berdasarkan surat
pernyataan dari pimpinan
BUJK
FORMAT K.02
REKAPITULASI PENGAWASAN TERTIB PENYELENGARAAN JASA KONSTRUKSI TAHUNAN
KEGIATAN KONSTRUKSI YANG DIBIAYAI DENGAN DANA DARI APBD/MASYARAKAT/SWASTA/BADAN USAHA
No Kegiatan Nomor Nama Proses Pengawasan terhadap kontrak kerja Pengawasan terhadap Penerapan
Konstruksi Kontrak BUJK pemilihan Konstruksi Standar Keamanan, Keselamatan,
(Nama Penyedia Kesehatan, dan Keberlanjutan
Paket) Jasa Konstruksi;
Penerapan Penggunaan Pemberian ketersediaan penerapan kegiatan
standar tenaga kerja pekerjaan dokumen SMKK antisipasi
kontrak konstruksi utama standar K4 kecelakaan
bersertifikat dan/atau kerja
penunjang
kepada
subpenyedia
jasa
1 (Tertib/ (Tertib/ (Tertib/ (Tertib/ (Tertib/ (Tertib/ (Tertib/
Belum Belum Belum Belum Tertib) Belum Belum Belum
Tertib) Tertib) Tertib) Tertib) Tertib) Tertib)
N Kegiatan Nomor Nam Penerapan Pengelolaan dan Penggunaan Material, Pengelolaan dan pemanfaatan
o Konstruks Kontra a sistem peralatan dan teknologi konstruksi sumber material konstruksi
i (Nama k BUJ manajeme pemenuha pengguna penggunaan produk pemenuha pemenuha pemenu
Paket) K n mutu n an dalam negeri untuk n terhadap n terhadap h an
konstruksi penyediaan material teknologi dan MPK standar standar terhadap
peralatan standar (material, peralatan mutu teknis standar
dalam (SNI dan konstruksi) sesuai material lingkungan keselam
pelaksanaa standar dengan ketentuan a tan
n proyek lain); perundangundanga dan
konstruksi n tentang kesehata
pemberdayaa n n kerja
industri nasional.
1 (Tertib/ (Tertib/ (Tertib/ (Tertib/ Belum (Tertib/ (Tertib/ (Tertib/
Belum Belum Belum Tertib) Belum Belum Belum

Template Surat Pernyataan PPK, BUJK, Daftar Simak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Surat Pernyataan PPK, BUJK, Daftar Simak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG

Martapura, Mei 2023

Nomor : - - Kabid Bina Marga

Lampiran : - - Kabid Cipta Karya

Perihal : Pengawasan Penyelenggaraan Jasa - Kabid SDA

Sesuai amanat Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2017

Dan berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan

Demikian disampaikan sebagai bahan selanjutnya. Atas kerjasamanya

Kepala Bidang Bina Jasa Konstruksi,

Jennita Adistya Putri, ST, MT

Saya, yang bertanda tangan, dibawah ini:

Nama : (Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

No. Nama Paket Pekerjaan Tahun

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

Saya, yang bertanda tangan, dibawah ini:

Nama : (Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

No. Nama Paket Pekerjaan Tahun

No Nama Nomor Sertifikat Keahlian Jenjang

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

Saya, yang bertanda tangan, dibawah ini:

Nama : (Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna

dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

No. Nama Paket Pekerjaan Penyedia Jasa Tahun

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

Saya, yang bertanda tangan, dibawah ini:

Nama : (Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

No. Nama Paket Pekerjaan Penyedia Jasa Tahun

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

Saya, yang bertanda tangan, dibawah ini:

Nama : (Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna

pelaksanaan pekerjaan konstruksi ………………. (diisi nama paket pekerjaan) tahun

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

No. Nama Paket Pekerjaan Penyedia Jasa Tahun

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

Saya, yang bertanda tangan, dibawah ini:

Nama : (Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna

dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

No. Nama Paket Pekerjaan Penyedia Jasa Tahun

Martapura, April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran /PPK

SURAT KETERANGAN NIHIL KECELAKAAN KERJA