SR / SPI / V / SOP-01 / Form-02

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Petunjuk Pengisian : Tulis dengan HURUF KAPITAL NOMOR PENDAFTARAN

*) coret yang tidak perlu

( diisi oleh petugas pendaftaran )

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : YUNAITA PRIWIDYANINGTYAS Jenis Kelamin : O Laki-laki √ Perempuan
Tempat Lahir : BOYOLALI Tanggal Lahir : 01 / JUNI / 1985
Alamat e-mail : priwidyaningtyas@gmail.com Nomor Ponsel : 085846449801
Alamat : BOJONG HALEUANG RT 02 RW 01 DS BOJONG HALEUANG KEC SAGULING
Kota / Kabupaten *) BANDUNG BARAT Provinsi : JAWA BARAT
Nama Ibu Kandung : Yuniyati Priyatiningsih

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Terakhir : O SMU / sederajat O Diploma I O Diploma III √ Strata 1
Jurusan : KEPERAWATAN Bulan dan Tahun Lulus : Oktober / 2020
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi : JL KERKOF NO 243 LEUWIGAJAH
Kota / Kabupaten *) : CIMAHI Provinsi : JAWA BARAT

PEKERJAAN SAAT INI ( Wajib diisi bagi pendaftar Program Kelas Karyawan )
Nama Institusi Tempat Bekerja : PUSKESMAS TAGOG APU
Jabatan / Bagian : PERAWAT Lama Bekerja : 9 tahun 10 bulan
Alamat Institusi Tempat Bekerja : JL RAYA PURWAKARTA DESA TAGOG APU
Kota / Kabupaten *) : BANDUNG BARAT Provinsi : JAWA BARAT

PILIHAN PROGRAM STUDI / PROGRAM / JALUR

Prodi Pilihan I : √ Profesi Ners O Profesi Bidan
O S1 Keperawatan O S1 Kebidanan O S1 Farmasi O DIV TLM O DIII Kebidanan O DIII Analis
Kesehatan
Sumbangan Sukarela : Rp .............................,00 ( Terbilang........................................................................................... rupiah )
Prodi Pilihan II : O S1 Keperawatan O S1 Kebidanan O S1 Farmasi O DIV TLM O DIII Kebidanan O DIII Analis Kesehatan
Sumbangan Sukarela : Rp .............................,00 ( Terbilang.....................................................................................rupiah
)
Program / Jalur : O Reguler - Jalur Umum O Reguler - Jalur PMDK √ Kelas Karyawan O Alih Jenjang

INFORMASI TAMBAHAN
Dari manakah Saudara mendapatkan informasi tentang STIKes Rajawali ? ( boleh pilih lebih dari satu ) :
O Orang tua / Kerabat O Brosur, sebutkan lokasi : ..........................................................................................................................
O Guru O Spanduk, sebutkan lokasi : ......................................................................................................................
√ Teman O Media massa ( koran, radio, dll. ), sebutkan : ............................................................................................
O Internet O Lainnya, sebutkan : ..................................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyatakan bahwa :
1. Data yang Saya isikan pada formulir ini adalah benar adanya ;
2. Saya mendaftarkan diri sebagai peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru STIKes Rajawali TA 2020 / 2021 dan bersedia mematuhi
ketentuan yang berlaku sesuai dengan Keputusan Ketua STIKes Rajawali nomor SK.079 / SR-I / K / X / 19.

Bandung, 05 Oktober 2020

Peserta,

Pasfoto 3 x 4 cm
Materai Rp
6000,00

( YUNAITA PRIWIDYANINGTYAS )