SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 3578302808000001
Nama : Bagus Firmansyah
NIM : 18052019
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 28 Agustus 2000
Angkatan/Semester : 2018 / 5
Jenjang/Prodi/Fakultas : Sarjana (S1) / Teknik Industri / Teknik
Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra
Angkatan : 2018
Semester :5
Nama Orang Tua/Wali : Subiadi
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Swasta

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup
membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak
sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau
beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Surabaya , 25 - 28 - 2020

Mengetahui Hormat Saya,

Ketua Program Studi

Materai Rp.6000

Ong Andre Wahyu Riyanto, ST., MT ..............................................

NIDN: 0005047201 NIM: .................................