SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
No KK/NIK :
Alamat :
Adalah orang tua/wali dari:
Nama :
NPM :
Semester :
Fakultas/prodi :
Universitas :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya warga tidak mampu dari kelurahan Babat Jerawat,
Kecamatan Pakal, Surabaya, dengan pekerjaan swasta dan berpenghasilan perbulan kurang
lebih sebesar Rp.2.000.000 (dua juta rupiah) dibuat untuk kelengkapan pengajuan keringanan Biaya
Administrasi perkuliahan di Universitas Wijaya Putra Surabaya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan
kebenarannya.

Surabaya, 24 Agustus 2020

Orang tua/wali

Mengetahui

Ketua RT Ketua RW