SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 3512174309990002

Nama : Cindy Septia Pratiwi

NIM : 18101075

Tempat/Tanggal lahir : Situbondo/03 September 1999

Angkatan/Semester : 2019/5

Jenjang/Prodi/Fakultas : S1/Manajemen/Fakultas Ekonomi dan Bisnis

Perguruan Tinggi : Institut Teknologi dan Bisnis Asia Malang

Angkatan : 2019

Semester :5

Nama orang tua/Wali : Akwi

Pekerjaan orang tua/ Wali : Wiraswasta

Menyatakan bahwa saya adalah mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemic Covid-19 sehingga tidak sanggup
membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak
sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau
Beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggung
jawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang tidak benar.

Situbondo, 04 September 2020

Mengetahui, Hormat saya,

Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Cindy Septia Pratiwi

NIDN :………………………… NIM : 18101075