Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:


NIK : 7205010304010001
Nama : Arianto K. Ahmad
NIM : 201801050
Tempat/Tanggal Lahir : Buol/03 April 2001
Angkatan/Semester : 2018/5 (Lima)
Jenjang/Prodi/Fakultas : Prodi S1 Keperawatan
Perguruan Tinggi : Stikes Widya Nusantara Palu
Angkatan : 2018
Semester : 5 (Lima)
Nama Orang Tua/Wali : Kasim T. Ahmad
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Sopir

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Jum’at, 29 January 2021


Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.
Materai
Rp6.000,-

_______________________ Arianto K. Ahmad


NIP. ………………………. NIM.201801050

Anda mungkin juga menyukai