YAYASAN BANGUN PERSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PASAPUA AMBON

Jl.Suli Raya, Waiyari - Malteng; Email: pasapuaambon@gmail.com
Izin : Menteri Pendidikan Nasional R.I Nomor : 172/D/O/2009
Rekomendasi Depkes R.I Nomor : HK/05/I/II/4/4611/2009

PENGUMUMAN
“ Seleksi Bantuan UKT/SPP Tahun 2021 “
No. 639/STIKES/PA/VIII/2021

Disampaikan kepada mahasiswa/i STIKES Pasapua Ambon, bahwa sehubungan dengan

pandemic covid-19 yang berdampak pada kesejahteraan dan finansial masyarakat maka
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi RI melalui STIKES Pasapua Ambon
akan memberikan Bantuan UKT/SPP bagi mahasiswa aktif pada semester 3,5 dan 7 tahun
akademik 2021/2022 sebesar Rp.2.400.000,-/mahasiswa.
Adapun prioritas mahasiswa penerima bantuan ini yaitu mahasiswa dari keluarga
miskin/rentan miskin/ dan atau pertimbangan khusus sebagai akibat dari pandemic covid-19.
Persyaratan penerima bantuan UKT/SPP tahun 2021 adalah sbb :
1. Mahasiswa program Diploma III maupun Sarjana.
2. Mahasiswa yang orangtua/penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena
terdampak pandemic covid-19 dan tidak sanggup membayar SPP semester gasal tahun
akademik 2021/2022. (dibuktikan dengan surat pernyataan).
3. Mahasiswa bukan penerima beasiswa KIP (Kartu Indonesia Pintar), Bidikmisi/Beasiswa
Pemerintah (APBD/APBN), Beasiswa Swasta atau beasiswa lainnya.
4. Mahasiswa aktif pada semester 3,5 dan 7 ta. 2021/2022 bagi mahasiswa Prodi Ilmu
Keperawatan dan Semester 3 dan 5 bagi mahasiswa Prodi DIII Kebidanan.
Bantuan ini hanya diberikan 1x pada semester Gasal ta. 2021/2022. Bagi mahasiswa yang
berminat harap mengirimkan berkas sebagai syarat seleksi sbb :
1. Scan KTP asli.
2. Scan Kartu Keluarga Asli
3. Surat Permohonan Mahasiswa (format terlampir).
4. Surat Pernyataan dari Orang tua/wali (format terlampir).
5. Berkas Pendukung (Surat Program Kelurga Harapan dr Dinsos/Surat Keterangan
Keluarga Miskin dari Desa/Surat PHK orang tua dll, jika ada).
Semua berkas persyaratan harap discan dalam 1 file pdf sesuai urutan di atas dan dikirimkan
pada email kemahasiswaanstikespasapua@gmail.com paling lambat tanggal 21 Agustus 2021.
(Format Subjek Email : “ SELEKSI UKT/SPP 2021 – Nama – NIM – Prodi”)
Seluruh berkas yang masuk akan diseleksi sesuai persyaratan di atas dan ditetapkan sebagai
penerima Bantuan UKT/SPP sesuai dengan jumlah kuota yang tersedia. Pengumuman hasil
seleksi akan diumumkan pada tanggal 1 September 2021.

Ambon, 10 Agustus 2021

Mengetahui,
Wakil Ketua II Bid. Keuangan &
Kemahasiswaan

Petriana E. Mahmud, S.KM., M.Kes.

NIDN. 1213069101
(Contoh format surat permohonan)

SURAT PERMOHONAN

Dengan hormat, melalui surat ini, saya :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
IPK :
Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Orang Tua
Ayah :
Ibu :
Penghasilan Orang Tua /bulan (rata-rata)
Ayah :
Ibu :
No Tlp Orang Tua :
Alamat :
No Hp :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar mahasiswa aktif STIKES Pasapua Ambon pada
semester (…) dan dengan ini mengajukan permohonan sebagai salah satu peserta Seleksi
Bantuan UKT/SPP STIKES Pasapua Ambon pada semester Gasal ta. 2021/2022. Adapun berkas
persyaratan seleksi terlampir.
Besar harapan saya Bapak/Ibu dapat mempertimbangkan dan menetapkan saya sebagai salah
satu penerima Bantuan UKT/SPP STIKES Pasapua Ambon pada semester Gasal ta. 2021/2022.
Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya sampaikan terima kasih.

Ambon, ……Agustus 2021

Yang bermohon,

(nama mahasiswa)
NIM. ………..

(NB. Surat permohonan agar diketik kembali, ditandatangan kemudian discan dalam bentuk pdf)

(Contoh format surat pernyataan orangtua/wali)

 SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester : /
Jenjang/Prodi : S1 / Ilmu Keperawatan
Perguruan Tinggi : STIKES Pasapua Ambon
Angkatan :
Semester :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar UKT/SPP
Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara
penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD
atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan
serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang tidak benar.

Ambon, …. Agustus 2021

Mengetahui, Hormat Saya,

Ketua Prodi Ilmu Keperawatan

Materai
Rp6.000,-

Bazrul Makatita, S.Kep., Ns., M.Kes. ___________________________

NIDN. 1217069401 NIM.