C.

WOC (Web of Causation) Stroke Non Hemoragik (SNH)

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi: Faktor risiko yang tidak dapat
1. Hipertensi dimodifikasi:
2. Diabetes mellitus 1. Usia
3. Penyakit jantung
2. Jenis kelamin
4. Hiperkolesterolemi
3. Genetik
5. Obesitas
6. Merokok 4. Ras
7. Konsumsi alkohol
8. Kontrasepsi oral
9. Minum kopi

Terbentuknya trombus arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah

Pola napas Suplai oksigen ke otak menurun

tidak efektif
(D.0005)

Syok Metabolisme Penumpukan

Iskemik jaringan pada otak anaerob asam laktat
neurogenik
meningkat

Hipoksia
Risiko perfusi Peningkatan TIK
serebral tidak efektif
(D.0017)
Nyeri akut
(D.0077)
Gangguan
Integritas Kulit
Intervensi :
1. Identifikasi Gangguan Mobilitas Gangguan Defisit Nutrisi Bersihan Jalan Gangguan Persepsi
penyebab Fisik Komunikasi Verbal Intervensi : Napas Tidak Efektif Sensori Intervensi : Intervensi : 1. Identifikasi status Intervensi :
gangguan Intervensi :
integritas kulit 1. Identifikasi adaya 1. Monitor proses nutrisi 1. Monitor pola 1. Monitor tingkat nyeri atau kognitif, 2. Identifikasi napas kemandirian
2. Ubah posisi tiap keluhan fisik anatomis, dan perlunya 2. Monitor bunyi 2. Identifikasi lainnya fisiologis yang penggunaan napas tambahan kebutuhan alat
2 jam jika tirah 2. Identifikasi berkaitan dengan selang 3. Monitor sputum bantu kebersihan toleransi fisik bicara nasogastrik 4. Berikan semi diri, berpakaian,
baring melakukan 2. Gunakan metode 3. Monitor berat fowler atau berhias, dan makan
3. Gunakan produk pergerakan komunikasi badan fowler 3. Siapkan keperluan
berbahan 3. Monitor alternatif 4. Berikan makanan 5. Berikan minum pribadi frekuensi jantung 3. Modifikasi tinggi kalori dan hangat 4. Dampingi
petrolium atau dalam dan tekanan lingkungan untuk tinggi protein 6. Lakukan melakukan darah sebelum meminimalkan 5. Berikan fisioterapi dada
minyak pada perawatan diri memulai bantuan suplemen 7. Berikan oksigen sampai mandiri mobilisasi 4. Ukangi apa yang makanan 8. Lakukan 5.
kulit kering Fasilitasi
4. Anjurkan 4. Fasilitasi disampaikan 6. Kolaborasi dalam penghisapan kemandirian, bantu aktivitas pasien pemberian lendir jika tidak mampu
menggunakan mobilisasi 5. Gunakan juru medikasi 9. Ajarkan teknik melakukan dengan alat bantu bicara, jika perlu sebelum maka, batuk efektif perawatan
pelembab diri
5. Anjurkan minum 5. Libatkan 6. Anjurkan bicara jika perlu 10. Kolaborasi 6. Jadwalkan rutinitas keluarga untuk perlahan 7. Kolaborasi pemberian perawatan
air yang cukup diri membanru pasien 7. Rujuk ke ahli dengan ahli gizi bronkodilator, 7. Anjurkan
6. Anjurkan dalam patologi atau untuk ekspektoran, melakukan
meningkatkan meningkatkan terapis menentukan mukolitik, jika perawatan diri
asupan nutrisi pergerakan jumlah kalori dan perlu secara konsisten
7. Anjurkan mandi 6. Anjurkan jenis nutrien yang sesuai kemampuan melakukan dibutuhkan, jika mobilisasi dini perlu
dan
menggunakan
sabun
secukupnya
Pola Napas Tidak Nyeri Akut Risiko Perfusi
Efektif Intervensi : Serebral Ttidak
Intervensi : 1. Identifikasi lokasi, Efektif
1. Monitor karakteristik, Intervensi :
frekuensi, irama, durasi, frekuensi, 1. Identifikasi
kedalaman, dan kualitas dan penyebab
upaya napas intensitas nyeri peningkatan TIK
2. Monitor pola 2. Identifikasi skala 2. Monitor tanda
napas nyeri atau gejala
3. Monitor adanya 3. Identifikasi respon peningkatan TIK
produksi sputum nyeri non verbal 3. Monitor MAP
4. Monitor adanya 4. Identifikasi faktor 4. Berikan posisi
sumbatan jalan yang memperberat semi fowler
napas dan memperingan 5. Hindari
5. Auskultasi suara nyeri pemberian cairan
napas 5. Berikan teknik non IV hipotonik
6. Monitor saturasi farmakologis untuk 6. Cegah terjadinya
oksigen mengurangi rasa kejang
7. Atur interval nyeri 7. Kolaborasi dalam
pemantauan 6. Fasilitasi istirahat pemberian sedasi
respirasi sesuai dan tidur dan anti
kondisi pasien 7. Ajarkan teknik non konvulsan, jika
8. Jelaskan tujuan farmakologis untuk perlu
dan prosedur mengurangi rasa 8. Kolaborasi
pemantauan nyeri pemberian
8. Kolaborasi diuretik osmosis,
pemberian jika perlu
analgetik, jika perlu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawaatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri Akut (D. 0077) Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi:
Definisi: jam diharapkan tindakan untuk meredakan pengalaman
Pengalaman sensorik atau sensorik atau emosional yang tidak menyenangkan • Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan akibat kerusakan jaringan meningkat. karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, Kriteria Hasil : kualitas, intensitas nyeri.
No Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
dengan onset mendadak menuru Terapeutik:
atau lambat dan . n
Meningka
t • Berikan teknik non
berintensitas ringan hingga
1. Melaporkan Nyeri Tekontrol
berat yang berlangsung 1 2 3 4 5 farmakologis untuk
kurang dari 3 bulan.
2. Kemampuan Mengenali Onset Nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis.
1 2 3 4 5 hipnosis, akupresur, terapi
3. Kemampuan Mengenali Penyebab Nyeri musik, terapi pijat,
1 2 3 4 5
aromaterapi, kompres
4. Kemampuan Menggunakan Teknik Non Farmakologis
hangat/dingin)
1 2 3 4 5
• Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi meredakan
nyeri
• Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Terapi Relaksasi
Observasi
• Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
• Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
• Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang

nyaman, jika memungkinkan

• Gunakan pakaian longgar
Edukasi
• Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
 yang tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
2. Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Pemantauan Respirasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan pola napas membaik Kriteria Hasil : • Monitor frekuensi, irama,
No Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat kedalaman, dan upaya napas
. Menurur
n • Monitor pola napas
1. Dispnea
• Monitor adanya produksi sputum
1 2 3 4 5
• Monitor adanya sumbatan jalan
2. Penggunaann Otot Bantu napas
Pernapasan
1 2 3 4 5 • Auskultasi suara napas
3. Pernapasan Cuping Hidung • Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1 2 3 4 5
• Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
3. Risiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK
Tidak Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan tidak terjadi risiko perfusi serebral • Identifikasi penyebab

tidak efektif. peningkatan TIK

Kriteria Hasil : • Monitor tanda atau gejala

No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun peningkatan TIK
. t meningkat g Menurun
1. Tekanan Intrakranial • Monitor MAP
Terapeutik
1 2 3 4 5
• Berikan posisi semi fowler
2. Sakit kepala
• Hindari pemberian cairan IV
1 2 3 4 5 hipotonik
3. Gelisah • Cegah terjadinya kejang
1 2 3 4 5 Kolaborasi

4. Kecemasan
• Kolaborasi dalam pemberian
sedasi dan anti konvulsan, jika
1 2 3 4 5
perlu
5. Agitasi
• Kolaborasi pemberian diuretik
1 2 3 4 5 osmosis, jika perlu

4. Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit

Kulit Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan integritas jaringan kulit dan jaringan  Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
 meningkat Terapeutik
Kriteria Hasil : • Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun
. t meningkat g Menurun
baring
1. Kerusakan jaringan kulit • Gunakan produk berbahan
1 2 3 4 5 petrolium atau minyak pada kulit
kering
2. Kerusakan lapisan kulit
Edukasi
1 2 3 4 5
• Anjurkan menggunakan pelembab
3. Nyeri
• Anjurkan minum air yang cukup
1 2 3 4 5
• Anjurkan meningkatkan asupan
4. Kemerahan nutrisi

1 2 3 4 5 • Anjurkan mandi dan menggunakan

sabun secukupnya

5. Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi

Fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat Kriteria • Identifikasi adaya nyeri atau
Hasil :
keluhan fisik lainnya
No Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat • Identifikasi toleransi fisik
. menurun Meningkat melakukan pergerakan
1. Pergerakan ekstremitas
1 2 3 4 5 • Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
2. Kekuatan otot
1 2 3 4 5

3. Rentang gerak (ROM)

1 2 3 4 5 mobilisasi
 Terapeutik
• Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
• Libatkan keluarga untuk
membanru pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
• Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
6. Gangguan Komunikasi Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi: Defisit
Verbal Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Bicara
jam diharapkan kemampuan komunikasi verbal Observasi
meningkat • Monitor proses kognitif, anatomis,
Kriteria Hasil : dan fisiologis yang berkaitan
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun dengan bicara
. t meningkat g Menurun
1. Afasia
Terapeutik
• Gunakan metode komunikasi
1 2 3 4 5
alternatif
2. Disfasia
• Modifikasi lingkungan untuk
1 2 3 4 5
meminimalkan bantuan
3. Apraksia • Ukangi apa yang disampaikan
pasien
1 2 3 4 5

4. Pelo

1 2 3 4 5
 • Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi

• Rujuk ke ahli patologi atau

terapis
7. Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan status nutrisi membaik Kriteria Hasil : • Identifikasi status nutrisi
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun
. t meningkat g Menurun • Identifikasi perlunya penggunaan
1. Porsi makan dihabiskan selang nasogastrik
1 2 3 4 5 • Monitor berat badan
2. Kekuatan otot Terapeutik
mengunyah
• Berikan makanan tinggi kalori
1 2 3 4 5
dan tinggi protein
3. Kekuatan otot menelan
• Berikan suplemen makanan
1 2 3 4 5
Kolaborasi
• Kolaborasi dalam pemberian
medikasi sebelum maka, jika
perlu
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan,

jika perlu
8. Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan kemampuan membersihkan sekret atau • Monitor pola napas (Frekuensi,
obstruksi jalan napas tetap paten. kedalaman, usaha napas)
Kriteria Hasil : • Monitor bunyi napas (mis.
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun
. t meningkat g Menurun Gurgling, mengi, wheezing,
1. Mengi
ronki kering).
1 2 3 4 5
• Monitor sputum (Jumlah,
2. Wheezing warna, aroma)
1 2 3 4 5 Terapeutik
3. Sianosis • Pertahankan kepatenan jalan
1 2 3 4 5 napas dengan head-tilt dan
4. Dispnea chin-lift.

1 2 3 4 5 • Posisikan semi fowler atau

fowler.
• Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik.
• Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi
• Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak
 kontraindikasi. (Sesuai anjuran
dokter)
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
9. Gangguan Persepsi Status Neurologis • Monitor tingkat kemandirian
Sensori Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 • Identifikasi kebutuhan alat bantu
jam diharapkan status neurologis membaik Kriteria kebersihan diri, berpakaian,
Hasil :
berhias, dan makan
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun
. t meningkat g Menurun • Siapkan keperluan pribadi
1. Pandangan kabur
• Dampingi dalam melakukan
1 2 3 4 5 perawatan diri sampai mandiri

2. Parastesia • Fasilitasi kemandirian, bantu jika

tidak mampu melakukan
1 2 3 4 5
perawatan diri
• Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
• Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan