DIAGNOSIS

Tanggal: Jam:
DIAGNOSIS PERAWATAN
Kode Diagnosis D.0136 Kode Luaran L.141336
Diagnosis Risiko Cedera Luaran Tingkat cedera
Definisi Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang Setelah dilakukan intervens
menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat selama 1x24 jam diharapka
atau dalam kondisi baik dengan kriteria hasil :
Eksternal 1. Toleransi aktifitas me
1. Terpapar patogen 2. Nafsu makan mening
2. Terpapar zat kimia toksik 3. Toleransi makanan m
3. Terpapar zat agen nosokomial 4. Kejadian cedera men
4. Ketidakamanan transportasi 5. luka atau lecet menu
Internal *Situasional 6. ketegangan otot men
1. Ketidaknormalan profil darah 7. Fraktur menurun
2. Perubahan orientasi efektif 8. Perdarahan menurun
3. Perubahan sensasi 9. Ekspresi wajah kesak
4. Disfungsi autoimun 10. Agitasi menurun
5. Disfungsi biokimia 11. Iritabilitas menurun
6. Hipoksia jaringan 12. Gangguan mobilitas
7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh 13. Gangguan kognitif m
8. Malnutrisi 14. Tekanan darah men
9. Perubahan fungsi psikomotor 15. Frekuensi nafas me
10. Perubahan fungsi kognitif 16. Denyut jantung apik
17. Denyut jantung rad
18. Pola istirahat atau ti
 DIAGNOSIS DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAA KEPERAWATAN
141336 Kode Intervensi I.14537
ngkat cedera Intervensi 1. Pencegahan cedera
etelah dilakukan intervensi keperawatan Tindakan Observasi:
elama 1x24 jam diharapkat tingkat cedera menur
engan kriteria hasil :
1. Toleransi aktifitas meningkat Terapeutik:
2. Nafsu makan meningkat
3. Toleransi makanan meningkat
4. Kejadian cedera menurun
5. luka atau lecet menurun
6. ketegangan otot menurun
7. Fraktur menurun
8. Perdarahan menurun
9. Ekspresi wajah kesakitan menurun
10. Agitasi menurun
11. Iritabilitas menurun
12. Gangguan mobilitas menurun
13. Gangguan kognitif menurun
14. Tekanan darah meningkat
15. Frekuensi nafas meningkat
16. Denyut jantung apikal meningkat
17. Denyut jantung radialis meningkat Edukasi:
18. Pola istirahat atau tidur meningkat
 No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :

PERENCANAA KEPERAWATAN
I.14537
1. Pencegahan cedera
Observasi:
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
Terapeutik:
1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
3. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat
4. Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius
5. Sediakan alas kaki antislip
6. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi ditempat tidur , jika perlu
7. Pastika bel panggilan atau telp mudah dijangkau
8. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
9. Pertahan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
10. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
11. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
12. Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
13. Diskusikan mengenai alat bantu mobilisasi yang sesuai (misal: tongkat alat bantu jalan)
14. Diskusikan dengan anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
15. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi:
1. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
NAMA DAN
TTD PPJB
Tanggal: Jam:
DIAGNOSIS PERAWATAN
Kode Diagnosis D.0032 Kode Luaran L.03030
Diagnosis Risiko Devisit Nutrisi Luaran Status Nutrisi
Definisi Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi Setelah dilakukan interve
kebutuhan metabolisme membaik
dengan kriteria hasil :
Faktor Risiko
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi makanan
4. Faktor ekonomi (misal: finansial tidak mencukupi)
5. Faktor psikologis (misal: stres, keengganan untuk makan
6. Peningkatan kebutuhan metabolisme
 DIAGNOSIS DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAA KEPERAWATAN
L.03030 Kode Intervensi I.08238
Status Nutrisi Intervensi 1. Manajemen Nutrisi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan status nutrisi Tindakan Observasi:
membaik
dengan kriteria hasil :
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
2. Kekuatan otot pengunyah meningkat
3. Kekutan otot menelan meningkat
4. Verbalitas keingginan untuk meningkatkan nutrisi
5. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat
6. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat
7. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat Terapeutik:
8. Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman
9. Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman
10. Sikap terhadap makanan / minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
11. Perasaan cepat kenyang menurun
12. Nyeri abdomen menurun
13. Sariawan menurun
14. Diare menurun
15. BB meningkat Edukasi:
16. Indek massa tubuh (IMT) membaik
17. Frekuensi makan membaik
18. Nafsu makan membaik Kolaborasi:
19. Bising usus membaik
20. Membran mukosa membaik
AWATAN NAMA DAN
I.08238 TTD PPJB
1. Manajemen Nutrisi
Observasi:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor BB
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:
1. Lakukan oral hygiene sebelum makanan jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (misal: piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastik, jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal: pereda nyeri, antiemtik) jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah dan jenis nutrien yang dibutuhkan
 D

Tanggal: Jam:
DIAGNOSIS PERAWATAN
Kode Diagnosis D.0060 Kode Luaran L.05047
Diagnosis Risiko Intoleransi Aktivitas Luaran Toleransi Aktivitas
Definisi Berisiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan Tujuan Setelah dilakukan inter
aktivitas toleransi aktivitas pasien
dengan kriteria hasil :
Faktor Risiko 1. Gangguan sirkulasi kriteria hasil
2. Ketidakbugaran status fisik
3. Riwayat intoleransi aktivitas
4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
5. Gangguan pernafasan
 DIAGNOSIS DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAA KEPERAWATAN
L.05047 Kode Intervensi I.05183
Toleransi Aktivitas Intervensi 1. Promosi Latihan Fisik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .... jam diharapkan Tindakan Observasi:
toleransi aktivitas pasien meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Saturasi oksigen meningkat
3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
4. Kecepatan berjalan meningkat
5. Jarak berjalan meningkat Terapeutik:
6. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
7. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
8. Keluhan lelah menurun
9. Dipsnea saat aktivitas menurun
10. Dipsnea setelah aktivitas menurun
11. Perasaan lemah menurun
12. Aritmia saat aktivitas menurun
13. Aritmia setelah aktivitas menurun
14. Sianosis menurun Edukasi:
15. Warna kulit membaik
16. Tekanan darah membaik
17. Frekuensi membaik
18. EKG iskemik membaik

Kolaborasi:

Kode Intervensi I.08238

Intervensi 2. Managemen Nyeri
Tindakan Observasi:

Terapeutik:
Edukasi:

Kolaborasi:
 No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :

NAA KEPERAWATAN NAMA DAN

I.05183 TTD PPJB
1. Promosi Latihan Fisik
Observasi:
1. Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latihan fisik
2. Identifikasi latihan olahraga sebelumnya
3. Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan program olahraga
4. Identifikasi hambatan untuk melakukan olahraga
5. Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
6. Monitor respon terhadap program latihan
Terapeutik:
1. Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga/kebutuhan olahraga
2. Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
3. Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan
4. Fasilitasi dalam menetapkan tujuan pendek dan panjang program latihan
5. Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program latihan
6. Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien , jika pelu
7. LIbatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program latihan
8. Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya yang dijalankan pasien
Edukasi:
1. Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga
2. Jelaskan jenis olahraga yang sesuai dengan kondisi pasien
3. Jelaskan frekuensi, durasi dan intensitas program latihan yamg diingiankan pasien
4. Ajarkn latihan pemanasan atau pendinginan yang tepat
5. AJarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan rehabilitas medik atau ahli fisiologi olahraga, jika perlu
I.08238
2. Managemen Nyeri
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik:
 1. Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (misal: TENS, Kompre hangat/dingin,
terapi musik, terapi bermain dll)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (misal: suhu lingkungan, pencahyaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi pereda nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmokologi untuk menggurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgesik
 DIAGNOSIS DAN P

Tanggal: Jam:
DIAGNOSIS PERAWATAN
Kode Diagnosis D.0039 Kode Luaran L.03032
Diagnosis Risiko Syok Luaran Tingkat Syok
Definisi Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah kejaringan
tubuh, Setelah dilakukan interve
yang dapat mengakibarkan disfungsi seluler yang mengancam jam tingkat syok menuru
Faktor Risiko dengan kriteria hasil :
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kkekurangan volume cairan
5. Sepsis

6. Sindrom respons insflamasi sistemik (Systemic Inflamatory

Respons Syndrome (SIRS))
 DIAGNOSIS DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAA KEPERAWATAN
L.03032 Kode Intervensi I.03121
Tingkat Syok Intervensi 1. Pemantauan Cairan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Tindakan Observasi:
jam tingkat syok menurun atau tidak terjadi syok
dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi kuat atau meningkat
2. Output urine meningkat
3. Tingkat kesadaran meningkat
4. Saturasi oksigen meningkat
5. Akral dingin menurun
6. Pucat menurun

7. Haus menurun
8. Konfusi menurun
9. Letargi menurun
10. Asidosis metabolik menurun
11. Mean arterial pressure membaik
12. Tekanan darah sistolik membaik Terapeutik:
13. Tekanan darah sistolik membaik
14. Tekanan nadi membaik
15. Pengisian kapiler membaik Edukasi:
16. Frekuensi nadi membaik
17. Frekuensi nafas membaik

Kode Intervensi I.03098

Intervensi 2. Managemen Cairan
Tindakan Observasi
Terapeutik:

Kolaborasi
 No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :

KEPERAWATAN NAMA DAN

I.03121 TTD PPJB
1. Pemantauan Cairan

1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

2. Monitir frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitir BB
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
8. MOnitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (misal: osmolalitas serum, hematokrit,
natrium, kalium, BUN)
10. Monitor input dan output cairan
11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
12. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
13. Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik:
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. Managemen Cairan
Observasi

1. Monitor status hidrasi (misal: frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,

pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, dan tekanan darah )
2. Monitor BB harian
3. Monitor BB sebelum dan sesudah dialisis
4. Monitor hasil pemeriksaan labororatorium (misal: hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urine, BUN)
 5. Monitor status hemodinamika (misal: MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik:
1. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu

1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

 DIAGNOSIS DAN PE

Tanggal: Jam:
DIAGNOSIS PERAWATAN
Kode Diagnosis D.0149 Kode LuaraL.14134
Diagnosis Termoregulasi Tidak Efektif Luaran Termoregulasi
Definisi Kegagalan dalam mempertahan suhu tubuh dalam rentang
normal Setelah dilakukan intervensi ke
jam maka termoregulasi membai
Penyebab dengan kriteria hasil :
1. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus 1. Menggigil menurun
2. Fluktuasi suhu lingkungan 2. Kulit merah menurun
3. Proses penyakit (misal: infeksi) 3. Kejang menurun
4. Proses penuaan 4. Akrosianosi menurun
5. Dehidrasi 5. Konsumsi oksigen menuru
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan 6. Piloereksi menurun
7. Peningkatan kebutuhan oksigen 7. Vasokontraksi perifer men
8. Perubahan dan metabolisme 8. Kutis memorita menurun
9. Suhu lingkungan ekstrem 9. Pucat menurun
10. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan 10. Takikardi menurun
11. BB ekstrem 11. Takipnea menurun
12. Efek agen farmokologis (misal: sedasi) 12. Brandikardi menurun
13. Dasar kuku sianotik menu
Gejala dan Tanda Mayor 14. Suhu tubuh membaik
*Subyektif : (Tidak Tersedia) 15. Suhu kulit membaik
*Obyektif 16. Kadar glukosa daran mem
1. Kulit dingin 17. Pengisian kapiler memba
2. Menggigil 18. Ventilasi membaik
3. Suhu tubuh fluktuatif 19. Tekanan darah membaik
Minor
*Subyektif : (Tidak Tersedia)
*Obyektif
1. Piloereksi
2. Pengisian kapiler > 3 detik
3. TD meningkat
4. Pucat
5. FRekuensi napas meningkat
6. Takikardi
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianotik
 DIAGNOSIS DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAA KEPERAWATAN
4134 Kode Intervensi I.12457
rmoregulasi Intervensi 1. Edukasi Termoregulasi
telah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Tindakan Observasi:
m maka termoregulasi membaik
ngan kriteria hasil :
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah menurun
3. Kejang menurun Edukasi:
4. Akrosianosi menurun
5. Konsumsi oksigen menurun
6. Piloereksi menurun
7. Vasokontraksi perifer menurun
8. Kutis memorita menurun
9. Pucat menurun
10. Takikardi menurun
11. Takipnea menurun
12. Brandikardi menurun
13. Dasar kuku sianotik menurun
14. Suhu tubuh membaik
15. Suhu kulit membaik Kode Intervensi I.03098
16. Kadar glukosa daran membaik Intervensi 2. Managemen Cairan
17. Pengisian kapiler membaik Tindakan Observasi
18. Ventilasi membaik
19. Tekanan darah membaik

Terapeutik:

Kolaborasi
 No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :

CANAA KEPERAWATAN NAMA DAN

I.12457 TTD PPJB
1. Edukasi Termoregulasi
Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi:
1. Ajarkan kompres hangat jika demam
2. Ajarkan pengukuran suhu
3. Anjurkan menggunakan pakaian yang dapat menyerap keringat
4. Anjurkan tetpa memandikan pasien, jika memungkinkan
5. Anjurkan memberikan antipiretik, sesuai indikasi
6. Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
7. Anjurkan memperbanyak minum
8. Anjurkan menggunakan pakaian yang longgar
9. Anjurkan minum analgesik jika meras pusing, sesuia indikasi
10. Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam > 3 hari

I.03098
2. Managemen Cairan
Observasi
1. Monitor status hidrasi (misal: frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, dan
2. Monitor BB harian
3. Monitor BB sebelum dan sesudah dialisis
4. Monitor hasil pemeriksaan labororatorium (misal: hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)
5. Monitor status hemodinamika (misal: MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik:
1. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
mukosa, turgor kulit, dan tekanan darah )