PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE HEMORAGIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1/4
Tanggal Terbit : Disusun Oleh : Diperiksa Oleh :
Ditetapkan Oleh :
RSUD Prof. Dr
Margono Soekarjo
Pengertian Stroke hemoragik merupakan perdarahan otak yang terjadi apabila
lesi vascular intraserebrum mengalami rupture. Perdarahan ini 73%
terjadi di ruang Intraserebral. Perdarahan terjadi di daerah pons atau
serebelum memiliki prognosis yang buruk karena cepatnya timbul
tekanan pada struktur – struktur vital batang otak. Sehingga
mempengaruhi kinerja saraf yang mengatur pernafasan.
Assesmen 1. Kaji adanya kesulitan bernafas pada klien
Keperawatan 2. Kaji adanya kelemahan anggota gerak
3. Kaji kemampuan komunikasi klien, apakah klien bicara pelo
4. Kaji hemodinamik tekanan darah, respirasi, nadi, suhu dan
tingkat kesadaran / GCS
5. Kaji apakah klien mengalami kejang
6. Psikososial : kecemasan pasien/keluarga
7. Pemeriksaan penunjang : CT Scan, MRI, rontgen thorax, hasil lab
darah lengkap, elektrolit, AGD (Analisa Gas darah)
8. Kaji kebiasaan sehari-hari pasien meliputi pola makan, pola tidur,
merokok atau tidak
Diagnosa 1. Pola Napas tidak efektif b.d stroke (D.005)
keperawatan 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)
4. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral
(D.0119)
5. Risiko deficit nutrisi (D.0032)
6. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139)
Kriteria Evaluasi / 1. Pola Napas : Penggunaan otot bantu napas menurun,
Nursing outcome pemanjangan fase ekspirasi menurun, frekuensi napas membaik,
kedalaman napas membaik (L.01004).
2. Perfusi serebral : tingkat kesadaran meningkat, tekanan
intracranial menurun, sakit kepala menurun, gelisah menurun,
kesadaran membaik, nilai tekanan darah membaik (L.02014)
3. Mobilitas fisik : pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot
meningkat, ROM meningkat (L.05042)
4. Komunikasi verbal : kemampuan berbicara meningkat,
kemampuan mendengar meningkat, kesesuaian ekspresi
wajah/tubuh meningkat (L.013118)
5. Status nutrisi : porsi makanan yang dihabiskan meningkat, berat
badan membaik, Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik (L.03030)
6. Integritas kulit dan jaringan : elastisitas meningkat, kerusakan
jaringan menurun, kerusakan lapisan kulit menurun, kemerahan
menurun (L.14125)
Intervensi 1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Keperawatan Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi)
Terapeutik
c. Mempertahankan kepatenan jalan napas
d. Memberikan posisi semi fowler atau fowler
e. Melakukan penghisapan lendir
Kolaborasi
f. Kolaborasi pemberian bronkodilator jika perlu

2. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.09325)

Observasi
a. Mengobservasi penyebab peningkatan TIK
b. Memonitor tanda gejala peningkatan TIK (tekanan darah
meningkat, bradikardia, pola napas irregular)
c. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure)
Terapeutik
d. Memberikan posisi semi fowler
e. Menghindari Manuver Valsava
f. Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
g. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan jika perlu

3. Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi
a. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b. Mengidentifikasi toleranis fisik
c. Memonitor denyut jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Terapeutik
d. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
e. Memfasilitasi melakukan pergerakan
Edukasi
f. Menjelaskan tujuan tindakan mobilisasi
g. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang bisa dilakukan

4. Promosi Komunikasi Defisit Bicara (I. 13492)

Observasi
a. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas dan volume bicara
b. Memonitor frustasi, marah, depresi yang mengganggu proses
bicara
Terapeutik
c. Menggunakan metode komunikasi alternative (missal menulis,
papan komunikasi dengan gambar dan huruf)
d. Memberikan dukungan psikologis
Kolaborasi
e. Merujuk ke ahli patologi bicara atau terapi
 5. Manajemen Gangguan Makan (I.03111)
Observasi
a. Memonitor asupan dan keluaran makanan serta cairan
Terapeutik
b. Memberikan penguatan positif terhadap keberhasilan target
dan perubahan perilaku
Edukasi
c. Menganjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan
situasi yang memicu pengeluaran makanan
d. Menganjurkan pengaturan diit yang tepat
Kolaborasi
e. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan dan
kebutuhan kalori

6. Perawatan Integritas Kulit (I.1353)

Observasi
a. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik
b. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
c. Melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
Edukasi
d. Menganjurkan menggunakan pelembab
e. Menganjurkan minum air yang cukup

Informasi dan 1. Penyebab tanda dan gejala, proses penyakit dan kondisi pasien
Edukasi saat ini
2. Penatalaksanaan dan proses perawatan pasien
3. Mobilisasi
4. Proses pemenuhan nutrisi
Evaluasi 1. Frekuensi napas membaik, tidak ada penggunaan otot bantu
napas, tidak ada dispnea
2. Tingkat kesadaran meningkat, tekanan intracranial menurun
3. Kekuatan otot meningkat, pergerakan ekstremitas meningkat
4. Kemampuan bicara meningkat, kemampuan mendengar
meningkat
5. Tidak ada gangguan nutrisi
6. Tidak ada kerusakan jaringan kulit
Discharge Planning 1. Pasien dan keluarga mengetahui tentang kondisi penyakitnya
2. Pasien dan keluarga mengenali tanda gejala yang muncul
3. Pasien dan keluarga mengetahui cara perawatan di rumah
4. Pasien dan keluarga mengetahui waktu control sesuai instruksi
DPJP
5. Pasien dan keluarga mengetahui diit yang sesuai dengan
penyakitnya
6. Pasien dan keluarga mengetahui pentingnya control rutin dan
minum obat teratur
7. Pasien dan keluarga mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan
sesuai kemampuan
Penelaah kritis Subkomite mutu keperawatan
Kepustakaan PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta :
 Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Price, S. A., & Wilson, L.M., (2012). Patofisiologi: konsep klinis
proses penyakit, 6 ed. vol. 1. Alih bahasa : Pendit BU, et al.
Editor : Hartanto, H., et al. Jakarta: EGC
Sjamsuhidajat. (2010). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta :
EGC.