II.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Data biografi
Identitas pasien seperti umur, jenis kelain, agama, pendidikan dan status perkawinan
2. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian. Keluhan utama
membantu menyusun prioritas untuk intervensi medis maupun keperawatan
b) Riwayat kesehatan

1) Riwayat penyakit sekarang

2) Riwayat penyakit terdahulu

3) Riwayat sosial

4) Riwayat alergi

5) Riwayat keluarga

6) Riwayat pengobatan

7) Riwayat pembedahan
3. Status aktifitas
Kaji mengenai perasaan pasien ketika beraktivitas maupun beristirahat. Tanyakan apakah
pasien merasa sesak atau tidak.
4. Status pernafasan
1. Pantau batuk apakah pasien mengalami batuk persisten atau hemoptysis (batuk
darah), produksi sputum ( warna dan apakah bercampur dengan darah), adanya nyeri
dada, serta perubahan pola pernafasan seperti dyspnea dan adanya wheezing
2. Kaji hasil pemeriksaan diagnostic yang terkait dengan system pernafasan

5. Status sirkulasi
Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
6. Status eliminasi
a. Kaji mengenai perasaan pasien ketika melakukan BAB dan BAK
b. Kaji mengenai warna feses dan urine pasien
7. Status nutrisi
a. Dapatkan riwayat diet
b. Identifikasi factor-faktor yang dapat mempengaruhi kebiasaan makan pasien seperti
disfagia, anoreksia, mual dan muntah
c. Kaji kemampuan pasien untuk mempersiapkan atau membeli makanan
d. Ukur status nutrisi pasien
8. Status neurosensorik
1) Kaji apakah pasien mengalami pusing, sakit kepala, photofobia
2) Kaji mengenai kekuatan otot pasien, begitu pula dengan ekstremitasnya
3) Kaji adanya perubahan status mental, kerusakan mental dan perubahan sensori
9. Tingkat pengetahuan
1) Evaluasi pengetahuan pasien mengenai penyakit dan penyebarannya
2) Kaji tingkat pengetahuan keluarga dan teman.
3) Gali bagaimana pasien menghadapi penyakit dan stressor kehidupan mayor dimasa lalu
dan identifikasi sumber-sumber dukungan pasien
10. Penggunaan terapi alternative
1) Tanyakan pasien mengenai penggunaan terapi alternative.

2) Anjurkan pasien untuk melaporkan setiap penggunaan terapi alternative ke

penyedia layanan kesehatan primer.
3) Kenali kemungkinan efek samping dari terapi alternatif jika efek samping
diduga terjadi akibat terapi alternatif, diskusikan bersama pasien dan
penyedia layanan kesehatan primer dan alternatif.
4) Pandang terapi alternative dengan pikiran terbuka, dan coba pahami
pentingnya terapi tersebut bagi pasien
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut D.0077
2. Intoleransi aktivitas D.0056
3. Ansietas D.0080
4. Resiko infeksi D.0142
5. Defisit pengetahuan D.0111
6. Gangguan pola tidur D.0055
7. Gangguan menelan D.0063
8. Gangguan perfusi jaringan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Manajemen nyeri I.08238
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
a. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 b. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
c. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
d. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Manajemen Energi I.05178
Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara, kunjungan)
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda gejalah kelelahan tidak berkurang
d. Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
3. Edukasi kesehatan I.12383
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivai
perilakuk hidup sehat dan bersih
 Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi
a. Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
b. Ajarkan perilaku hidup sehat dan bersih
c. Ajarakan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat.
4. Pencegahan Infeksi I.14539
Observasi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi
c. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
d. mencuci tangan yang benar
e. Anjurkan
5. Redukasi Ansietas I.09314
Observasi:
a. identifikasi saat tingkat ansietas berubah
b. identifikasi kemampuan mengambil keputusan
c. monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik:
a. ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
b. temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinakan
c. pahami situasi yang membuat ansietas
d. dengarkan dengan penuh perhatian
 e. gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
f. tempatkan barang pribadi yang yang memberikan kenyamanan
g. motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
h. diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

Edukasi
a. anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika diperlukan.
6. Dukungan tidur I.09265
Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi factor panganggu tidur
3. Identifikasi makanan dan minuman yang menganggu tidur (kopi, the, alcohol, makan
mendekati waktu tidur, minumbanyak air sebelum tidur)
4. Identifikasi obat tidur yang dikomsumsi

Terapeutik
1. modifikasi lingkungan (pencahayaan, lingkungan, kebisingan, suhu,tempat tidut)
2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (pijat, pengaturan posisi)
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat/tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga.

Edukasi:
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
2. Ajurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu tidur
3. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM
4. Anjurkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur
5. Ajarkan relaksasi otot nonfarmakologi
7. Dukungan perawatan diri : Makan/Minum I.11351
Observasi
a. Identifikasi diet yang dianjurkan
b. Monitor kemampuan menelan
c. Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
a. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
b. Atur posisi nyaman untuk makan/minum
c. Lakukan oral hugyene sebelum makan, jika perlu
d. Letakkan makanan disisi mata yang sehat
e. Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
f. Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
g. Sediakan makanan dan minuman yang disukai
h. Berikan bantuan saat makan/mnum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
i. Motivasi untuk makan diruang makan, jika tersedia
Edukasi
a. Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam (mis, sayur dijam 12, rending dijam 3)
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat (mis, analgesic, antiemetic) sesuai indikasi
8. Dukungan Ambulasi I.06171
Observasi
b) Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
Terapeutik
a) Atur suhu lingkungan yang sesuai
b) Sediakan ruangan berjalan yang cukup dan aman
c) Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
d) Izinkan keluarga tinggal untuk mendampingi pasien
e) Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat
f) Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga kesehatan
 Edukasi
a) Jelaskan cara membuat lingkungan yang aman
b) Jelaskan cara menghadapi bahaya kebakaran
c) Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung tentang bahaya infeksi

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah di
tetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan dan menilai data
yang baru (Arif Muttaqin, 2015).
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan klien (hasil yang
diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Menurut (Arif
Muttaqin, 2015)
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Name : Tn”M” Sample No : 220131512630
Birth : 17/10/2022 Patient ID : 967924
Sex : Male 20/22/2022 22:04:05
PARAMETER NILAI RUJUKAN
WBC 15,69 [10^3/uL] 4,00-10,00
RBC 3,88 [10^6/uL] 4,00-6,00
HGB 10,3 [g/dL] 12,0-16,0
HCT 32,9 [%] 37,0-48,0
MCV 84,8 [fL] 80,0-97,0
MCH 26,5 [pg] 26,5-33,5
MCHC 31,3 [g/dL] 31,5-35,0
PLT 536 [10^3/uL] 150-400
RWD-SD 47,9 [fL] 37,0-54,0
RDW-CV 15,7 [%] 10,0-15,0
[fL]
PDW 7,8 10,0-18,0
[fL]
MPV 8,4 6,5-11,0
[%]
P-LCR 11,7 13,0-43,0
[%]
PCT 0,45 [10^3/uL] 0,15-0,50
0,0 [%]
NRBC 0,00 [10^3/uL] 0,00-0,05
79,9 [%]
NEUT 12,55 [10^3/uL] 33,0-66,0
8,0 [%]
LYMPH 1,25 [10^3/uL] 19,0-45,0
9,8 [%]
MONO 1,53 [10^3/uL] 1,0-8,1
1,9 [%]
EO 0,30 [10^3/uL] 1,0-3,1
0,4[%]
BASO 0,06 [10^3/uL] 0,0-1,0
1,5 [%]
IG 0,24 [%] 0,0-72,0
[10^6/uL]
RET [%] 0,50-1,50
LFR [%] 87,0-98,6
MFR [pg] 2,8-12,4
RET-He [%] 30,2-36,2
HFR [%] 0,1-1,5
IRF [%] 3,1-13,5
IPF [%] 1,0-6,1

Kesan :
- Anemia
- Leukositosis
- Trombositosis
B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Tanggal : 21-02-2022 10:54:58

Nama : Tn”M”
Tgl lahir/J.Kelamin : 17-10-2002/Laki-laki
Alamat : Dusun Mamuji
Klinis : Tumor colli
Jenis pemeriksaan : MSCT Leher (Tanpa Kontras)

Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Leher tanpa kontras irisan axial dengan hasil sebagai berikut:
- Tampak multiple pembesaran KGB cervical level 2,3,4 dan 5 kiri yang mendesak lobus kiri
thyroid ke medial
- Area nasopharynx tampak simetris, ruang parapharingal dan lariynx tampak normal. Fossa of
rossenmuller baik.
- Kedua sinus piriformis tampak normal
- Tampak perselubungan (31 HU) berbentuk kubah pada maxillaris kiri. Tampak perselubungan
(23 Hu)pada sinus sphenoidalis kiri. Sinus paranalisis lainnya aircell mastoid yang terscan dalam
batas normal
- Tidak tampak deviasi septum nasi
- Kedua lobus thyroid dalam batas normal
- Parenkim cerebri yang terscan dalam batas normal
- Tulang-tulang intak.

Kesan :
- Multiple lymphadenopathy region colli sinistra
- Retention cyst sinus maxillaris sinistra
- Sinusitis sphenoidalis sinistra
 C. Laboratorium :.

Nomor RM : 967924
Nama Pasien : Tn”M”
Jenis kelamin/TGl.Lahir : Laki-Laki / 17-10-2002
Nomor Lab : 0178
Diagnosa : Tumor Colli Sinistra
Tgl.Registrasi : 19-02-2022 20:47:29
Tgl.Hasil : 19-02-2022 22:10:13
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11,1 10-14 Detik
INR 1.07 -
APTT 28,0 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa 87 140 mg/dl
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum 30 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.67 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2,5 3,5-5,0 mg/dl
Elektrolit
Natrium 135 136-145 mmoI/I
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmoI/I
Klorida 98 97-111 mmoI/I

Kesan/Saran : Hipoalbuminemia
VI. TERAPI SAAT INI

1. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
Obat antibiotic yang bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri.
2. Ranitidine 50mg/12jam/iv
Obat untuk menurunkan asam lambung
3. Ketorolac 30mg/8jam/iv
Obat untuk meredahkan nyeri dan peradangan
4. Cairan infus NaCL 0,9% 20 tetes per menit
Untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang, menjaga tubuh agar tetap terhidrasi dengan
baik.