KUESIONER PEMILIHAN

PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH TANGGA

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2019

DESA/KELURAHAN :. . . . . . . . . . . . . . . . .
KECAMATAN :. . . . . . . . . . . . . . . . .
PROVINSI : JAWA TENGAH

Nilai
Nilai Nilai
No Indikator Tertim Sumber data
Riil Bobot
bang
A Indikator Masukan 3
1 Dukungan kebijakan Bukti SK,
penyelenggaraan PHBS. Surat Edaran,
a.Desa, Puskesmas, & Kecamatan 100 dll
b.Desa dan Puskesmas 75
c.Desa 50
d.Tidak ada 25
2 Adanya Forum Kesehatan Catatan
Desa/Kelurahan kegiatan
a. Berjalan rutin setiap bulan 100 Forum
b. Berjalan rutin setiap triwulan 75 Desa/kel.

c. Berjalan tetapi belum rutin 50

setiap triwulan
d. Ada tetapi belum berjalan 25
3 Pembiayaan kegiatan PHBS o Catatan TP-
a.Desa,Puskesmas, & Kecamatan 100 PKK
Desa
b.Desa & Puskesmas 75 o Catatan
c.Desa/Puskesmas/kecamatan 50 kader
d.Tidak ada 25
4 Sumber pembiayaan kegiatan o Catatan TP-
PHBS PKK
a. Swadaya masyarakat, Anggaran 100 Desa
Desa/APBD,swasta/Dunia o Catatan
Usaha dan APBN kader
b. Swadaya masyarakat, Anggaran 75
Desa/APBD,swasta/Dunia
Usaha
c. Swadaya masyarakat dan 50
swasta/Dunia Usaha
d. Swadaya masyarakat 25
5 Kader aktif membina PHBS di o Catatan TP-
Rumah Tangga PKK
a. Lebih dari 15 kader 100 Desa
b. 11– 15 kader 75 o Catatan
kader
c. 6 – 10 kader 50
d. 1-5 kader 25
6. Kader terlatih PHBS o Catatan TP-
a. 5 atau lebih kader terlatih 100 PKK
Desa
b. 3-4 kader terlatih 75 o Catatan
c. 1-2 kader terlatih 50 kader
d. Tidak Terlatih 25
 7. Media Penyuluhan PHBS       Melihat
a. Ada, untuk 7-16 indikator 100     langsung
media di desa
b. Ada, untuk 4- 6 indikator 75   (posyandu,
c. Ada untuk 1- 3 indikator 50 balai desa , di
jalan dll)
d. Tidak ada 25
B. Indikator Proses 4
1. Pelatihan PHBS untuk kader     Catatan
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 100   TP-PKK
Desa
b. Ada, untuk 3-4 kader 75  
c. Ada ,untuk 1-2 kader 50  
d. Tidak ada pelatihan 25
2 Rencana Kegiatan Pembinaan  Catatan TP-
PHBS di Rumah Tangga PKK Desa
a. Ada, untuk 7-16 indikator 100  Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator 75 Kader

c. Ada, untuk 1-3 indikator 50

d. Tidak ada 25
3 Materi Penyuluhan PHBS  Catatan TP-
a. Ada, untuk 7-16 indikator 100 PKK Desa
 Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator 75 Kader
c. Ada, untuk 1-3 indikator 50
d. Tidak ada 25
4 Metode Penyuluhan  Catatan TP-
a.Kunjungan rumah, penyuluhan 100 PKK Desa
kelompok,dan penyuluhan massa  Catatan
b. Kunjungan rumah dan 75 Kader
penyuluhan kelompok
c. Kunjungan rumah 50
d. Penyuluhan kelompok /massa 25
5 Pencatatan PHBS di Rumah Tangga o Catatan TP-
( Kartu Rumah ) PKK Desa
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga 100 o Catatan
b. Ada, untuk 70 % rumah 75 Kader
tangga
c. Ada, untuk 69 % rumah tangga 50
d. Tidak ada pencatatan 25
6 Prosentase rumah yang dikunjungi o Catatan TP-
Kader PKK Desa
a. 90-100 % rumah tangga 100 o Catatan
b. 70-89 % rumah tangga 75 Kader
c. 51-69 % rumah tangga 50
d. < 50 % rumah tangga 25
7 Frekuensi Pembinaan PHBS di o Catatan TP-
Rumah Tangga dalam 3 bulan – 1 PKK Desa
tahun terakhir o Catatan
a. 8 atau lebih 100 Kader
b. 4-7 kali 75
c. 1-3 kali 50
d. Tidak ada 25
8 Keterampilan kader untuk
menghitung rumah tangga sehat
 a. Terampil 100 o Sampel
b. Cukup terampil 75 Kader
menghitung
c. Kurang terampil 50 rumah
d. Tidak terampil 25 tangga ber
PHBS
o Catatan TP-
PKK Desa
o Catatan
Kader
9. Keterampilan Kader melakukan o Sampel
kunjungan rumah penyuluhan PHBS Kader
a. Terampil 100 praktek
b. Cukup terampil 75 kunjungan
rumah
c. Kurang terampil 50 o Catatan TP-
d. Tidak terampil 25 PKK Desa
o Catatan
Kader
10. Forum Musyawarah Desa/ o Catatan TP-
Kelurahan yang membahas upaya PKK
pemecahan masalah PHBS Desa
a. 9-16 masalah 100 o Catatan
b. 7-8 masalah 75 Forum
Kesehatan
c. 4-6 masalah 50 Desa/Kelu
d. 1-3 masalah 25 rahan
C Indikator Keluaran 3
I Indikator Tunggal
1 Prosentase Persalinan yang ditolong o Catatan TP-
difasilitas kesehatan PKK Desa
a. 100 % 100 o Catatan
b. 81-99 % 75 Kader
c. 71-80 % 50
d. 70 % 25
2 Prosentase ibu hamil yang o Catatan TP-
memeriksakan kehamilannya PKK Desa
minimal 4 kali selama masa o Catatan
kehamilan Kader
a. 100 % 100
b. 81-99 % 75
c. 71-80 % 50
d. 70 % 25
3 Prosentase Bayi diberi ASI Eklusif o Catatan TP-
a. ≥ 51 % 100 PKK Desa
o Catatan
b. 41-50,9 % 75 Kader
c. 31-40,9 % 50
d. <31 % 25
4 Prosentase Balita ditimbang o Catatan TP-
a. >85 % 100 PKK Desa
o Catatan
b. 80-85 % 75 Kader
c. 70-79 % 50
d. <70 % 25
5 Prosentase Rumah Tangga yang
terpenuhi konsumsi gizi seimbang
 a. ≥80 % 100 o Catatan TP-
b. 70-79% 75 PKK Desa
o Catatan
Kader
c. 60-69% 50
d. < 60% 25
6 Prosentase Rumah Tangga o Catatan TP-
Menggunakan air bersih PKK Desa
a. 90-100 % 100 o Catatan
b. 61-89% 75 Kader
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
7 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
menggunakan jamban sehat PKK Desa
a. 90-100 % 100 o Catatan
b. 61-89% 75 Kader
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
8 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
membuang sampah pada tempatnya PKK Desa
a. 90-100 % 100 o Catatan
b. 61-89% 75 Kader
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
9 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
menggunakan lantai kedap air PKK Desa
a. 90-100 % 100 o Catatan
b. 61-89% 75 Kader
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
10 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
melakukan aktivitas fisik/berolah PKK Desa
raga o Catatan
a. 90-100 % 100 Kader
b. 61-89% 75
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
11 Prosentase anggota Rumah Tangga o Catatan TP-
yang tidak merokok PKK Desa
a. 90-100 % 100 o Catatan
b. 61-89% 75 Kader
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
12 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
mencuci tangan dengan sabun PKK Desa
a. 90-100 % 100 o Catatan
b. 61-89% 75 Kader
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
13 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
menggosok gigi minimal 2 kali PKK Desa
sehari
 a. 90-100 % 100 o Catatan
b. 61-89% 75 Kader
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
14 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
tidak menyalahgunakan miras/ PKK Desa
narkoba o Catatan
a. 90-100 % 100 Kader
b. 61-89% 75
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
15 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
menjadi peserta JPK PKK Desa
a. 90-100 % 100 o Catatan
b. 61-89% 75 Kader
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
16 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan TP-
melakukan PSN (bebas dari jentik PKK Desa
nyamuk aedes aegepty) o Catatan
a. 90-100 % 100 Kader
b. 61-89% 75
c. 51-60% 50
d. < 50% 25
II Indikator Gabungan (komposit)
1 Prosentase Rumah Tangga Sehat o Catatan TP-
a. > 80 % 100 PKK Desa
b. 50-80% 75 o Catatan
c. 26-49% 50 Kader
d. 0-25% 25
INDIKATOR PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
2 Adanya UKBM/Kegiatan terkait o Catatan TP-
PHBS secara rutin dilaksanakan PKK Desa
dalam jangka waktu satu tahun o Catatan
a. Ada untuk 7-16 Indikator 100 Kader
b. Ada untuk 4-6 Indikator 75 o Observasi
c. Ada untuk 1-3 Indikator 50 lapangan
d. Tidak ada 25
SUB TOTAL
Nilai Tambah
a. Kegiatan inovasi (kegiatan
pembaharuan atau
pengembangan yang belum
pernah ada)

b. Situasi dan kondisi wilayah

(daerah sulit/terpencil/wilayah
pemekaran atau daerah yang
mudah dijangkau)
Catatan:

1. Juri melaksanakan sampling ke 10 rumah, tanyakan

a. PSN
b. CTPS
c. Jamban sehat
d. Pilah sampah dan tempat pembuangan sampah
e. Air bersih
f. Pengetahuan tentang PHBS
g. Kartu PSN/Kartu PHBS

2. Inovasi di Desa (satu jenis inovasi skor : 100)

a. Bank sampah plus
b. Inovasi perubahan perilaku (ex: satgas anti rokok, satu rumah satu jumantik, rt bebas rokok)
c. Desa dengan STBM

3. Masalah kesehatan
a. AKI, AKB dan AKABAL
b. Gizi buruk
c. ODGJ di Pasung
d. Kasus Foging dalam kurun setahun terakhir DBD (tahun 2018 dan 2019)
e. Kades/Lurah dan Perangkat desa merokok atau tidak
f. Belum ada posbindu

Purwokerto, ............. 2019

Tim Penilai :

Catatan :
1. Urutan nilai mulai dari nilai terendah yaitu : 25, 50, 75 dan 100 (disesuaikan dilapangan)
selanjutnya dikalikan dengan bobot = nilai tertimbang.
2. Untuk Desa/kelurahan yang memiliki kegiatan inovasi diberikan penambahan nilai 500