Laporan Pendahuluan

Pre Eklamsia Berat

Oleh :

RAHMAH ER RAMADHANI, Skep

2141312082

Kelompok U

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021
A. Definisi
Pre-eklamsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yang
ditandai dengan terjadinya hipertensi, edema dan proteinuria tetapi tidak
menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya,
sedangkan gejala biasanya muncul setelah kehamilan 20 minggu (Huda dan
Kusuma, 2016).
Eklamsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan atau
masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat
kelainan saraf) dan atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala
pre-eklamsia (Huda dan Kusuma, 2016).

B. Tanda dan Gejala

Pada pre-eklamsia ringan, gejala subjektif belum dijumpai.
Pada pre-eklamsia berat gejalanya sudah dapat dijumpai seperti:
1. Nyeri kepala hebat pada bagian depan atau belakang kepala yang diikuti
dengan peningkatan tekanan darah yang abnormal. Sakit kepala tersebut
terus menerus dan tidak berkurang dengan pemberian aspirin atau obat
sakit kepala lain.
2. Gangguan penglihatan pasien akan melihat kilatan-kilatan cahay,
pandangan kabur dan terkadang bisa terjadi kebutaan sementara.
3. Iritabel ibu merasa gelisah dan tidak bisa bertoleransi terhadap suara
berisik atau gangguan lainnya.
4. Nyeri perut pada bagian ulu hati (bagian epigastrium) yang adang disertai
dengan mual dan muntah
5. Gangguan pernafasan sampai sianosis
6. Terjadi gangguan kesadaran
7. Dengan pengeluaran proteinuria keadaan semakin berat, karena terjad
gangguan fungsi ginjal
Kelanjutan pre eklamsi berat menjadi eklamsi dengan tambahan gejala kejang
atau koma. Selama kejang diikuti kenaikan suhu mencapai 40 oC, frekuensi
nadi bertambah cepat, dan tekanan darah meningkat.

C. Perjalanan Penyakit
Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke
organ, termasuk ke utero plasenta fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari
timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi
 aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan
karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia
yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan
perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan
plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.
Preeklamsia berat dihubungkan dengan kerusakan endotelial vaskuler
yang disebabkan oleh vasospasme dan vasokontriksi arteriolar. Sirlulasi arteri
terganggu oleh adanya area konstriksi dan dilatasi yang bergantian. Kerusakan
endoterial menyebabkan kebocoran plasma kedalam ruang ekstravaskuler dan
memungkinkan terjadinya agregasi trombosit. Tekanan osmotik koloid
menurun saat protein masuk keruang ekstravaskuler, dan wanita beresiko
mengalami hipovolemia dan perubahan perfusi dan oksigenasi jaringan.
Edema paru dapat terjadi paru non kardiogenik atau kardiogenik. Edema paru
non kardiogenik terjadi karena kapiler pulmonari menjadi lebih permeabel dan
rentang terhadap kebocoran cairan. Edema paru kardiogenik terjadi karena
peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler pulmonari, peningkatan ini
terjadi karena penumpukan cairan dalam bantalan pulmonari. Vasospasmen
arteri dan kerusakan endotelial juga mengurangi perfusi keginjal. Penurunan
perfusi keginjal menyebabkan penurunan GFR dan oliguria. Kerusakan
endotelial kapiler glomerulus memungkinkan protein menembus membran
kapiler dan masuk kedalam urine, yang menyebabkan proteinuria, peningkatan
nitrogen urea darah dan peningkatan kreatinin serum. Hati juga terpengaruh
oleh vasospasme multisistem dan kerusakan endotelial. Penurunan perfusi
kehati menyebabkan iskemik dan nekrosis. (Patricia dkk,2013)

D. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan meliputi: peningkatan
tekanan sistolik 30mmHg dan diastolik 15 mmHg atau tekanan darah
meningkat lebih dari 140/90mmHg. Tekanan darah pada preeklampsia berat
meningkat lebih dari 160/110 mmHg dan disertai kerusakan beberapa organ.
Selain itu kita juga akan menemukan takikardia, takipnu, edema paru,
perubahan kesadaran, hipertensi ensefalopati, hiperefleksia, pendarahan otak.
 E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (Hudan dan Kusuma, 2016).
1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
a. Penurunan hemoglobin
b. Hemetokrit meningkat
c. Trombosit menurun
2. Urinalisis
Ditemukan protein dalam urin
3. Pemeriksaan fungsi hati
a. Bilirubin meningkat
b. LDH (laktat dehidrogenase) meningkat
c. Asetat aminomtransferase (AST) >60 UL
d. Serum glutamate piruvat transaminase (SGOT) meningkat
e. Total protein serum menurun
4. Tes kimia darah
Asam urat meningkat
5. Radiologi
a. Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intrauterus. Pernafasan
intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban
sedikit
b. Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin lemah

F. Diagnosis Keperawatan, NOC, NIC

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penimbunan cairan pada
paru (oedem paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : penumpukan ion
hydrogen
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi
glomerulus sekunder terhadap penurunan cardiac output
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual, muntah
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan vasospasme
arterional, edema serebral, perdarahan
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pertukaran gas NOC: NIC:
berhubungan dengan Respiratory status: gas exchange, 1. Buka jalan nafas
penimbunan cairan pada ventilation 2. Posisikan pasien untuk
paru (oedem paru) Vital sign status memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik: Setelah dilakukan tindakan 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Ph darah abnormal keperawatan selama …. Gangguan pemasangan alat jalan nafas buatan
2. Pernafasan abnormal pertukaran gas dapat teratasi, 4. Atur itake cairan untuk
3. Warna kulit abnormal dengan kriteria hasil: mengoptimalkan keseimbangan
4. Sianosis 5. Monitor respirasi dan status oksigen
1. Mendemonstrasikan 6. Catat pergerakan dada, mamati
5. Sakit kepala saat
peningkatan ventilasi dan kesimetrisan
bangun
oksigenasi yang adekuat 7. Monitor suara nafas
6. Hiperkapnia
7. Hipoksemia 2. Memelihara kebersihan paru 8. Monitor pola nafas
8. Iritabilitas dan bebas dari tanda distress 9. Monitor kelelahan otot diafragma
9. Gelisah pernafasan 10. Auskultasi suara nafas
10. takikardia 3. TTV dalam rentang normal

Nyeri berhubungan NOC: NIC:

dengan Agen injuri Level Control, Comfort level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
(biologi, kimia, fisik, Setelah dilakukan tindakan komprehensif termasuk lokasi,
psikologis), kerusakan keperawatan selama …. Pasien karakteristik, durasi, frekuensi,
jaringan tidak mengalami nyeri atau nyeri kualitas dan faktor presipitasi
DS: berkurang, dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Laporan secara verbal 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
DO: penyebab nyeri, mampu 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
1. Posisi untuk menahan menggunakan tehnik mencari dan menemukan dukungan
nyeri nonfarmakologi untuk 4. Kontrol lingkungan yang dapat
2. Tingkah laku berhati- mempengaruhi nyeri seperti suhu
mengurangi nyeri, mencari
hati ruangan, pencahayaan dan
bantuan)
3. Gangguan tidur (mata 2. Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
sayu, tampak capek, berkurang dengan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
sulit atau gerakan 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menggunakan manajemen
menentukan intervensi
kacau, menyeringai) nyeri
4. Terfokus pada diri 7. Ajarkan tentang teknik non
3. Mampu mengenali nyeri
sendiri farmakologi: napas dala, relaksasi,
(skala, intensitas, frekuensi dan
5. Fokus menyempit distraksi, kompres hangat/ dingin
tanda nyeri)
(penurunan persepsi 8. Berikan analgetik untuk mengurangi
4. Menyatakan rasa nyaman
waktu, kerusakan nyeri: Tingkatkan istirahat
setelah nyeri berkurang 9. Berikan informasi tentang nyeri
proses berpikir, 5. Tanda vital dalam rentang
seperti penyebab nyeri, berapa lama
penurunan interaksi normal
nyeri akan berkurang dan antisipasi
dengan orang dan 6. Tidak mengalami gangguan
tidur ketidaknyamanan dari prosedur
lingkungan) 10. Monitor vital sign sebelum dan
6. Tingkah laku
sesudah pemberian analgesik
distraksi, contoh :
pertama kali
jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
7. Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
8. Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
9. Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel,
nafas
panjang/berkeluh
kesah)
10. Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
Kelebihan volume cairan NOC: NIC:
berhubungan dengan Electrolit and acid base balance, 1. Pertahankan catatan intake dan
kerusakan fungsi fluid balance, hydration output yang akurat
glomerulus sekunder Setelah dilakukan tindakan 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
terhadap penurunan keperawatan selama …. Kelebihan 3. Monitor hasil hb
4. Monitor status hemodinamik
cardiac output volume cairan teratasi atau
termasuk cvp, map, pap, pcwp
Batasan karakteristik: berkurang, dengan kriteria hasil
5. Monitor vital sign
1. Gangguan elekrolit 1. terbebas dari edema, efusi, 6. Monitor indikasi kelebihan cairan
2. Anasarka anasarka 7. Monitor asupan makanan/cairan
3. Ansietas 2. bunyi nafas bersih 8. Kolaborasi pemberian diuretic
4. Perubahan tekanan 3. terbebas dari distensi vena 9. Batasi masukan cairan
darah jugularis 10. Monitor tanda dan gejala dari oedem
5. Perubahan status 4. terbebas dari kelelahan,
mental kecemasan atau kebingungan
6. Perubahan pola nafas
7. Penurunan Ht
8. Penurunan Hb
9. Edema
10. Oliguri
11. Gelisah
12. Peningkatan tekanan
vena sentral

Ketidakseimbangan NOC: NIC:

nutrisi kurang dari Nutritional status: Adequacy of Nutrition Management
kebutuhan tubuh nutrient 1. Kaji adanya alergi makanan
Berhubungan dengan : Nutritional Status : food and 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Ketidakmampuan untuk Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan
memasukkan atau Weight Control nutrisi yang dibutuhkan pasien
mencerna nutrisi oleh Setelah dilakukan tindakan 3. Yakinkan diet yang dimakan
karena faktor biologis, keperawatan selama…. Nutrisi mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
psikologis atau ekonomi. adekuat dengan criteria hasil: 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat
DS: 1. Albumin serum catatan makanan harian.
1. Nyeri abdomen 2. Pre albumin serum 5. Monitor adanya penurunan BB dan
2. Muntah 3. Hematokrit gula darah
3. Kejang perut 4. Hemoglobin 6. Monitor lingkungan selama makan
4. Rasa penuh tiba-tiba 5. Total iron binding capacity 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
setelah makan 6. Jumlah limfosit tidak selama jam makan
DO: 8. Monitor turgor kulit
1. Diare 9. Monitor kekeringan, rambut kusam,
2. Rontok rambut yang total protein, Hb dan kadar Ht
berlebih 10. Monitor mual dan muntah
3. Kurang nafsu makan 11. Monitor pucat, kemerahan, dan
4. Bising usus berlebih kekeringan jaringan konjungtiva
5. Konjungtiva pucat 12. Monitor intake nuntrisi
6. Denyut nadi lemah 13. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
Ketidakefektifan perfusi NOC: NIC:
jaringan perifer Circulation status, tissue 1. Monitor daerah tertentu yang hanya
berhubungan dengan perfusiom: cerebral peka terhadap panas, dingin, tajan,
vasospasme arterional, Setelah dilakukan tindakan tumpul
edema serebral, keperawatan 2. Monitor adanya paretese
perdarahan selama….ketidakefektifan perfusi 3. Instruksikan keluarga untuk
Batasan karakteristik: jaringan perifer teratasi dengan mengobservasi kulit jika ada lesi
1. Tidak ada nadi criteria hasil: 4. Gunakan sarung tangan untuk
2. Perubahan fungsi proteksi
1. Tekanan systole dan diastole
motorik 5. Batasi gerakan kepala, leher dan
dalam rentang normal
3. Perubahan punggung
2. Tidak ada tanda TTIK
karakteristik kulit 3. Berkomunikasi dengan jelas 6. Monitor kemampuan BAB
4. Perubahan tekanan 4. Menunjukkan perhatian
darah 5. Membuat keputusan dengan
5. Penurunan nadi benar
6. Edema
7. Nyeri ekstremitas
8. Warna kulit pucat saat
elevasi
 Intoleransi aktivitas NOC: NIC:
berhubungan dengan Energy conservation, activity 1. Bantu klien mengidentifikasi
kelemahan tolerance, self care: ADLs aktivitas yang dapat dilakukan
Batasan karakteristik: Setelah dilakukan tindakan 2. Bantu klien untuk memilih aktivitas
1. Respon tekanan darah keperawatan selama…. Dapat konsisiten yang sesuai dengan
abnormal terhadap mentoleransi aktivitas dengan kemampuan fisik, psikologis, sosial
aktivitas criteria hasil: 3. Bantu untuk mengidentifikasi
2. Respon frekuensi 1. Berpartisipasi dalam aktivitas aktivitas yang disukai
jantung abnormal 4. Bantu klien untuk membuat jadwal
fisik tanpa disertai penngkatan
3. Perubahan EKG yang latihan
TTV
mencerminkan 5. Sediakan penguatan positif bagi
2. Mampu melakukan ADLs
aritmia dan disritmia secara mandiri yang aktif beraktivitas
4. Ketidakyamanan 6. Bantu klien untuk mengembangkan
3. TTV dalam batas normal
setelah beraktivitas 4. Mampu berpindah: dengan atau motivasi diri
5. Dipsnea setelah tanpa bantuan alat 7. Monitor respon fisik, emosi, soaial,
aktivitas 5. Sirkulasi status baik dan spiritual
6. Menyetakan merasa 6. Status respirasi adekuat
letih, lemah

Referensi
Huda dan Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis; Berdasarkan
Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus.
Jogjakarta: Mediaction Jogja.
Patricia, dkk. 2013. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistrik. Jakarta : EGC
 LAPORAN KASUS
“Asuhan Keperawatan Pada Ny.G (30th) dengan Pre Eklamsia Berat”

Oleh :
RAHMAH ER RAMADHANI, S.Kep

2141312082

KELOMPOK U

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2021
I. PENGKAJIAN
Hari : Jumat/ 26 November 2021
Oleh : Rahmah Er Ramadhani

A. DATA SUBJEKTIF
Nama : Ny. G
No.Mr :01.11.98.87
TTL/ Usia : 11-05-1991/ 30 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Sungai Abang Sarolangun
Tanggal Masuk RS : 24 November 2021
Tanggal Pengkajian : 26 November 2021
Diagnosa : Pre Eklamsia Berat (PEB)+ Suspek Pneumonia

1. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan masuk ke IGD rumah sakit Mjamil Padang tanggal 24 november 2021
dari rujukan rumah sakit Sungai Abang Sarolangun dengan keluhan sesak napas sudah 3 hari
yang lalu disertai batuk dan sekret di jalan napas sehingga menyebabkan pasien sesak dan
sulit untuk bernapas. Keadaan pasien di IGD Mjamil sedang dengan kesadaran compos mentis
GCS 15 (E4V5M6) dan tanda-tanda vital (TD = 170/100 mmHg, N= 90×/menit, RR=
24×/menit, T= 36oC )

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengakajian pasien mengatakan sesak nafas dan batuk terdapat sekret di
jalan napas. Pasien mengatakan nyeri bagian perut bagian bawah seperti tertekana skala nyeri
3, nyeri dirasakan saat batuk. Pasien mengatakan badan terasa lemah, pucat, mukosa bibir
kering. Pasien juga mengatakan terkadang mata berkunang-kunang. Pasien dalam keadaan
sedang, kesadaran compos mentis GCS 15 (E4V5M6) dengan TTV ( TD= 153/90 mmHg, N=
89×/menit, RR= 24×/menit, T= 36.3oC ).
c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang diderintanya saat ini.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi.

2. Riwayat Haid :
HPHT : 15 Maret 2021

Siklus : Teratur (28 Hari)

Lama : 5 Hari

Banyaknya : Ganti pembalut 3 ×/ hari

Sifat Darah : Warna merah

Menarche : 15 Tahun

HPL : 10 Desember 2021

UK (usia Kehamilan) : 35 minggu

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu (G=3 P=1 A=1 H=1)

No L/P Usia BBL Cara Penolong ASI Komplikasi

Lahir Persalinan

1 L 2 Tahun 3500 gr Bidan Normal Lancar Tidak ada

3. Riwayat kehamilan sekarang

a. Gangguan yang dialami

Pasien mengatakan mengalami hipertensi semenjak kehamilan 5 bulan.

b. Tempat memeriksakan dan berapa kali

Praktek Dokter Kandungan dan sudah melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 5 kali.

c. Pergerakan anak

Pergerakan anak ada tiap harinya, frekuensi ± 4 ×/ hari

d. Nafsu makan selama hamil

Pasien mengatakan di trimester 1 tidak nafsu makan karena sering muntah, dan saat memasuki
trimester 2-3 nafsu makan pasien mulai normal kembali

e. Pemenuhan BAB dan BAK

- Pola defekasi

Pasien mengatakan BAB 1×/ hari, dengan konsistensi padat, berwarna kuning, dan berbau khas

- Pola urinasi

Pasien mengatakan BAK ± 5×/hari, berwarna kuning, berbau khas, tidak ada kandungandarah.
Pasien terpasang kateter (Urin bag terisi 200CC).

4. Riwayat Keluarga

a. Penyakit dari keluarga yang menular / menurun

Pasien mengatakan orang tua perempuan mengalami penyakit hipertensi dan jantung.

b. Anak kembar

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki anak kembar.

 B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Sedang, tampak lemah

2. Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4V5M6)

3. BB : 85 Kg

TB : 155 cm

IMPT : 35,4 kg/m2

LILA : 30 cm

TTV :

- TD= 153/90 mmHg

- N= 89×/menit

- RR= 24×/menit

- T= 36.3oC ).

4. Reflek lutut : Kiri dan kanan (+/+)

5. Pemeriksaan Fisik /Obstetri
a. Muka :
Inpeksi : Simetris, pucat, chloasma gravidarum tidak ada
b. Mata :
- Inspeksi : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, tidak terlihat lesi dan udem, reflek pupil
normal

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba udem

c. Hidung
- Inspeksi : simetris, tidak terlihat pembengkakan kelenjar sinus,tidak terlihat lesi, ada
secret, polip tidak ada, penciuman normal.

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba udem

d. Mulut

Inspeksi : simetris, mulut tampak pucat, gigi terdapat karies, amandel normal, gigi
berlobang, tidak ada sariawan
e. Leher

- Inspeksi : simetris, tidak terlihat pembengkakan kelenjar getah bening, dan tiroid, tidak
ada terlihat lesi

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba udem

f. Dada : pembesaran mamma ada, bentuk papilla, hiperpigmentasi

1. Paru-paru :

- Inspeksi : simetris kiri dan kanan

- Palpasi : vocal fremitus sama kiri dan kanan

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : suara nafas ronkhi +/+

2. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba

- Perkusi : pekak

- Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan II normal, tidak ada mur-mur/bising.

3. Payudara

- Inspeksi : simetris, papilla mamae menonjol, areola hiperpigmentasi, ada

mongomeri di sekitar areola

- Palpasi : tidak ada udem, massa,tidak ada nyeri tekan

g. Abdomen :

1) Bentuk pembesaran
Perut membesar setinggi pusat
2) Strie gravidarum
Ada
3) Hiperpigmentasi, linea nigra
Hiperpigmentasi tidak ada, linea nigra ada
4) Leopold
Leopold I :
Tinggi fundus 33 cm
 Leopold II :
Teraba punggun janin di sebelah kanan
Leopold III :
Bagian bawah belum masuk pintu atas panggul
5) DJJ : 130-140×/ menit, kuat
6) Pemeriksaan Panggul Luar
Jarak antara spina iliaka anterior superior kiri dan kanan sepanjang 25 cm
h. Ekstremitas Atas dan Bawah
- Inspeksi :

kulit tampak bersihh

tidak ada sianosis

tidak ada lesi, masa

kuku tampak, bersih

- Papasi :

CRT > 2 detik, akral

teraba dingin, tidak ada
edema

- Kemampuan otot

5555 5555

5555 5555

i. Genetalia
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan genetalia.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Diagnostik
- USG
Usia kandungan memasuki usia 28 minggu
- Foto Thorak
Pneumonia
b. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL INTERPRESTASI

Hematologi
CBC + DIFF
Hemoglobin 10 g/ dl 12.0-14.0 Rendah
Leukosit 22.68 103/mm3 5.0-10.0 Tinggi
Trombosi 286 103/mm3 150-400 Normal
Hematokrit 35 % 37.0-43.0 Rendah
Eritrosit 4.38 106/µL 4.00-4.50 Normal
MCV 80 fl 82.0-92.0 Rendah
MCH 22 Pg 27.0-31.0 Rendah
RDW-CV 14.6 % 11.5-14.5 Tinggi
Hitung Jenis
Basophil 0 % 0-1 Normal
Eosinophil 0 % 1-3 Rendah
Neutrophil segmen 85 % 50.0-70.0 Tinggi
Limfosit 13 % 20.0-40.0 Rendah
Monosit 2 % 2.0-8.0 Normal
Hemostasis
PT 10.3 detik 9.1-12.3 Normal
INR 0.93 <1.2 Normal
PT Control 10.8
APTT 22.2 detik 20.5-27.7 Normal
APPT Control detik 9.1-12.3 Normal
Kimia Klinik
Total protein g/dl 6.6-8.7 Normal
albumin g/dl 3.8-5.0 Rendah
Globulin g/dl 1.3-2.7 Tinggi
GOT 15 U/L <32 Normal
SPT 13 U/L <31 Normal
Ureum darah 24 mg/dl 10-50 Normal
Kretanin darah 0.8 mg/dl 0.6-1.2 Normal
Gula darah 117 mg/dl 50-200 Normal
sewaktu
Elektorlit
Natrium 139 mmol/L 136-145 Normal
Kalium 4.1 mmol/L 3.5-5.1 Normal
klorida 108 mmol/L 97-111 Normal
GOT 15 U/L <32 Normal
Analisa Gas Darah
Paket Analisa Gas Darah
PH 7.418 7.35-7.45 Normal
PCO2 40.2 35-45 Normal
PO2 87.2 83-108 Normal
SO2% 95.8 95-98 Normal
HCT 39 % 35-45 Normal
HB 13.0 g/dl 11.7-15.5 Normal
HCO3- 26.2 Mmol/L 21-28 Normal
TCO2 27.4 Mmo/L 22-29 Normal
Urinalisa
Urin Lengkap
Makroskopis
Warna Kuning Kuning-coklat Normal
Kekeruhan Positif Negatif Positif
BJ 1.028 1.003-1.030 Normal
PH 6.0 4.6-8.0 Normal
Mikroskopis
Leukosit 2-3 /LPB <5 Normal
Eritrosit 200-300 /LPB <=1 Tinggi
Silinder Negatif /LPK Negatif Normal
kristal Negatif /LPB Negatif Normal
 Epitel Positif /LPB
Kimia
Protein Positif (+3) Negatif Positif
Glukosa Negatif Negatif Normal
Bilirubin Negatif Negatif Normal
Urobilinogen Negatif

TERAPI OBAT

- Ceftriaxon 2×1 gr , oral

- Ceftriaxon 1×2 gr, IV

- azitromisin 1×500 mg, nebu

- ventolin 4×1, nebu flumucyl

- Ringer lactat 20 tpm

II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS : Ektraksi cairan Bersihan Jalan Napas
- Pasien mengatakan sesak nafas
Tidak Efektif b.d
- Pasien mengatakan ada sekret di
Rongga paru Hipersekresi jalan napas
jalan napas.
DO:
Edema paru
- Terdapat sekret
- Batuk tidak efektif
Sekret jalan napas
- Sputum berlebih
- Suara napas ronki +/+ Bersihan jalan napas tidak
- Pasien tampak gelisah efektif
- TTV (TD= 153/90 mmHg, N=
89×/menit, RR= 24×/menit, T=
36.3oC )

- Pasien terpasang O2

2. DS : Volume cairan di dalam darah Perfusi Perifer Tidak

- Pasien mengatakan badan terasa menurun Efektif b.d Penurunan
lemah Viskositas darah meningkat Konsentrasi
- Pasien mengatakan mata Hemoglobin
terkadang sering berkunang- Suplai darah perifer menurun
kunang
DO: Perfusi perifer tidak efektif
- Mukosa bibir kering
- Bibir tampak pucat
- CRT >2 detik
- Akral dingin
- Hemoglobin 10 g/dl
- Hematokrit 35 %
- TTV (TD= 153/90 mmHg, N=
89×/menit, RR= 24×/menit, T=
36.3oC )
 III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Bersihan jalan napas meningkat Manajemen jalan napas (I.01001)
Efektif (L. 0100) Observasi
Kriteria Hasil : - monitor pola napas
- Produksi sputum menurun - monitor bunyi napas
- Dispnea menurun - monitor sputum terapeutik
- Ronkhi menurun - posisikan semi fowler
- Frekuensi napas membaik - berikan minuman hangat
- Pola napas membaik - lakukan fisioterapi dada

- berikan oksigen

Edukasi

- ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator

2. Perfusi Perifer Tidak Efektif Perfusi perifer efektif (L.02011) Perawatan Sirkulasi (I. 02079)
(D. 0009) Kriteria hasil : 0bservasi

- Denyut nadi perifer - Periksa sirkulasi periver (mis: nasi

meningkat perifer, edema, pengisian kapiler)

- Warna kulit pucat menurun - Indentifikasi factor resiko

- Pengisian kapiler membaik gangguan sirkulasi

- Turgor kulit membaik - Monitor panas, kemerahan, nyeri/

benkak pada ekstremitas
- Tekanan darah sistolik
membaik Terapeutik

- Tekanan darah diastolik - Hindari pemasangan infus/

membaik pengambilan darah di area

keterbatasan perfusi

- Hindari pengukuran teknana darah

 pada ekstremtas dengan
keterbatasan perfusi

- Lakukan pencegahan infeksi

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Jumat/ Bersihan Napas - Memberikan posisikan semi fowler S :

26-11-2021 Tidak Efektif - Memasang nasal kanul 5L/i - Pasien mengatakan

- Megajarkan teknik batuk efektif masih batuk dan sesak

- Memberikan nebulizer ventolin - Pasien mengatakan

sebanyak 3×/ hari. masih ada sekret
- Memonitor ttv O:

- Pasien tampak batuk

tidak efektif

- Pasien tampak sesak

- TTV (TD= 153/90
mmHg, N= 89×/menit,
RR= 24×/menit, T=
36.3oC )

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan
Jumat/ Perfusi perifer tidak - Melakukan pemeriksaan tanda- S :

26-11-2021 efektif tanda vital pasien 3×/ hari Pasien mengatakan badan
masih terasa pusing ,
elmah dan mata
terkadang suka
berkunang

O:
- CRT >2 detik
- HB 10 g/dl
- Bibir pucat
- Konjungtiva pucat
- Tanda- tanda vital
(TD = 140/80 mmH,
Nadi=83×/menit.
RR= 20×/menit, T=
36,4oC)

A:

Masalah teratasi
Sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan