“Asuhan Keperawatan Kegawat Daruratan Pada

Pasien Dengan
Gagal Nafas Serta Tatalaksana Medis ”
Kelompok 3 :
1. Cindy Anggraini Paramitha
2. Latifah Khairunisah
3. Friska Yulinda Ardilah
4. Silvia Andriani Puspitasari
5. Riyan Firman Maulana
6. Ahmad Ardiansyah Maulana
7. Esterina
Definisi
Gawat Darurat adalah keadaan klinis yang membutuhkan
tindakan medis segera untuk penyelamatan nyawa dan
pencegahan kecacatan (Permenkes RI No. 47 tahun 2018).

Gagal napas adalah ventilasi tidak adekuat yang

disebabkan oleh ketidakmampuan paru untuk menjalankan
oksigenasi arteri atau mencabut karbondioksida secara
adekuat (kapita selekta penyakit, 2011)

2
Etiologi

1. Depresi Sistem saraf pusat

2. Gangguan ventilasi
3. Trauma
4. Efusi pieura, hemotoraks dan pneumothoraks
5. Penyakit akut paru
Patofisiologi
Pada penderita trauma kemampuan sistem
respiratorik dalam menyediakan oksigen yang
adekuat dan pelepasan karbondioksida akan
terganggu, dikarenakan:

 Hipoventilasi
 Hipoksia
Klasifikasi Gagal Nafas
Gagal Nafas Akut
Gagal napas akut terjadi dalam
hitungan menit hingga jam, yang akut
dengan perubahan hasil analisa gas
darah yang mengancam jiwa.
Peningkatan peningkatan kadar
PaCo2. Gagal napas akut timbul pada
pasien yang keadaan parunya normal
secara struktural maupun fungsional
sebelum penyakit timbul.
Gagal Nafas Kronik
Gagal napas terjadi dalam
beberapa hari. Biasanya terjadi
pada pasien dengan penyakit
paru kronik, seperti bronkhitis
kronik dan emfisema. Pasien
akan mengalami toleransi
terhadap hipoksia dan
hiperkapneu yang memburuk
secara bertahap.
5
Menifestasi Klinis

1. Pernafasan cepat
2. Gelisah
3. Ansietas
4. Bingung
5. Kehilangan konsentrasi
6. Takikardi
Pemeriksaan Penunjang

 Pemerikasan gas-gas darah arteri Hipoksemia Ringan Sedang: Pa02 <80 mmHg
Pa02 <60 mmHg Pa02 <40 mmHg Berat.
 Oksimetri nadi dapat menunjukkan penurunan saturasi oksigen arteri,
 Kadar hemoglobin serum dan hematokrit menunjukkan penurunan mengangkut
oksigen.
 Elektrolit menunjukkan hipokalemia dan hipokloremia.
 Kateterisasi arteri pulmonalis membantu membedakan penyebab pulmoner atau
kardiovaskuler pasa gagal nafas dan tekanan hemodinamika
Komplikasi
1. Hipoksia jaringan
2. Asidosis respiratorik kronis :
kondisi dimana paru-paru tidak
dapat mengeluarkan semua
karbondioksida yang dihasilkan
dalam tubuh
3. Henti nafas
4. Henti jantung
“ Tatalaksana Medis
Gawat Darurat
1. Airway
a. Look : lihat apakah kesadaran penderita berubah bila penderita gelisah kemungkinan paling besar adalah
hipoksia. Penderita gelisah pada trauma kapitis disebabkan:
1. Hipoksia
2. Buli-buli penuh
3. Nyeri dari tempat lain (fraktur)
4. Trauma kapitis sendiri
Sianosis dapat dilihat pada kuku dan sekitar mulut. Perhatikan adanya penggunaan otot pernafasan
b. Listen : Pernafasan yang berbunyi adalah pernafasan yang terbostruksi
1. Mengorok (snoring): lidah jatuh ke belakang
2. Bunyi cairan (gurgling): darah atau cairan
3. Stridor disebabkan obstruksi parsial faring atau laring
c. Feel : Rasakan Pergerakan udara ekpirasi
 Teknik menjaga jalan nafas

1. Chin lift 3. Oropharyngeal Airway (OPA)

memakai jari-jari satu tangan yang OPA dimasukan ke mulut dan diletakan di belakang lidah.

diletakan di bawah mandibula kemudian Alat ini tidak boleh dipakai pada penderita sadar karena akan

mendorong dagu ke anterior. menimbulkan refleks muntah dan menyebabkan aspirasi

2. Jaw Thrust 4. Naso-Pharyngeal Airway (NPA)

Tindakan ini dilakukan memakai dua alat ini dimasukan pada salah satu lubang hidung lalu

tangan, masing-masing satu tangan di dimasukan secara perlahan sehingga ujungnya terletak di

belakang angulus mandibula dan menarik faring.

rahang bawah ke depan.

Oropharyngeal Airway
(OPA) Naso-Pharyngeal Airway
(NPA)
2. Breathing
1. Look : perhatikan peranjakan toraks simetris atau tidak
2. Listen : auskultasi kedua paru
3. Feel : lakukan perkusi. Seharusnya sonor dan sama
kedua lapang paru
Teknik ventilasi dan oksigenasi

1. Oksigenasi
Oksigenisasi sebaiknya diberikan melalui suatu masker yang terpasang
dengan flow 10-12 liter/menit.
2. Ventilasi
Ventilasi yang cukup dapat tercapai dengan teknik mouth to mouth, mouth
to mask atau bag-valve-face mask. Intubasi memerlukan beberapa kali
usaha dan tidak boleh mengganggu oksigenisasi.
3. Circulation
Gangguan sirkulasi dapat disebabkan oleh syok atau henti jantung. Henti jantung
mengakibatkan suplai oksigen ke jaringan terhenti dan menyebabkan kematian dengan
segera. 
Henti jantung ditandai dengan :
1. Hilang kesadaran
2. Apneu atau gasping
3. Sianosis dan pucat
4. Tidak ada pulse (palpasi karotis atau femoralis)
5. Dilatasi pupil (bila henti sirkulasi > 1 menit
4. Disability
Disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A-alert, : yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya
mematuhi perintah yang diberikan
V-vocalises, : mengeluarkan suara yang tidak dimengerti
P- responds to pain only
U- unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon stimulus
nyeri

 
“
Asuhan Keperawatan Gagal Nafas
Pengkajian
Anamnesis
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak nafas atau
peningkatan frekuensi nafas. Secara umum perlu dikaji apakah klien tampak
takut, mengalami sianosis, dan apakah tampak mengalami kesukaran bernafas,
perlu diperhatikan juga apakah klien berubah menjadi sensitif dan cepat
marah (iritability), tanpak binggung (confusion), atau mengantuk (somnolen),
selain itu kaji riwayat penyakit masa lalu, riwayat penyakit keluarga,
lingkungan serta habits/ kebiasaan
Pemeriksaan Fisik
1. Airway
3. Circulation
 Peningkatan sekresi pernafasan.
 Penurunan curah jantung : gelisah,
 Bunyi nafas krekles ronki dan mengi.
letargi, takikardi.
2. Breating
 Sakit kepala.
 Distress pernafasan : pernafasan
 Gangguan tingkat kesadaran : ansietas,
cupping hidung, takipneu/bradipneu
gelisah, kacau mental, mengantuk.
retraksi.
 Papiledema.
 Menggunakan otot aksesori pernafasan.
 Penurunan haluan urine.
 Kesulitan bernafas : lapar udara,
diaphoresis, sianosis.
 Keadaan Umum
Kaji tentang kesadara klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan suara bicara. Denyut nadi,
frekuensi nafas yang meingkat, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, sianosis.

 B1 (Breathing) : inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi
 B2 (Blood) : Monitor dampak gagal nafas pada
status kardovaskuler meliputi keadaan
hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan
CRT.
 B3 (Brain) : Pengkajian perubahan status mental
penting dilakukan perawat karena merupakan
gejala sekunder yang terjadi akibat gangguan
pertukaran gas. Diperlukanan pemeriksaan GCS
untuk menentukan tiingkat kesadaran.
 B4 (Bladder) : Pengukuran volume output urin perlu
dilakukan karena berkaitan dengan intake cairan. Oleh
karena itu, perlu memonitor adanya oliguria, karena hal
tersebut merupaka tanda awal dari syok.
 B5 (Boowel) : Pengkajian terhadap status nutrisi klien
meliputi jumlah, frekuensi dan kesulitan-kesulitan
dalam memenuhi kebutuhanya.
 B6 (Bone) : Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor,
tanda-tanda infeksi pada ekstermitas, turgon kulit,
kelembaban, pengelupasan atau bersik pada dermis/
integument
Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran udara ke

alveoli atau kebagian utama paru
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi secret/mucus, keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan dan
kelelahan.
3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, penurunan
ekspansi paru, pengesetan ventilator yang tidak tepat.
Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas yang b.d
gangguan aliran udara ke alveoli atau
kebagian utama paru
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah diberikan asuhan keperawatan dalam
waktu 1x24 jam pertukaran gas membaik.
Kriteria Hasil :
• Frekuensi napas 18-20/menit
• Frekuensi nadi 75-100/menit
• Warna kulit normal, tidak ada dipnea, dan gas
darah arteri (GDA) dalam batas normal.
• Dapat mendemonstrasikan batuk efektif
• Hasil analisa gas darah normal
Intervensi
 Intervensi
1. Pantau status pernapasan tiap 4 jam, hasil
GDA, intake, dan output. Untuk
mengidentifikasi indikasi ke arah kemajuan.
1. Berikan terapi intravena sesuai anjuran. Untuk
R/ untuk mengetahui perkembangan status
memungkinkan rehidrasi yang cepat dan dapat
kesehatan klien
mengkaji keadaan vaskuler untuk pemberian
2. Tempatkan klien pada posisi semifowler. Posisi obat-obat darurat.
tegak memungkinkan ekspansi paru lebih baik. R/ Untuk membantu mengobati klien
R/ Posisi semifowler berfungsi untuk membuka
2. Berikan oksigen melalui kanula nasal 4 L/menit
jalan nafas sehingga dapat menurunkan sesak
selanjutnya sesuaikan dengan hasil PaO2.
yang dirasakan
Pemberian oksigen mengurangi beban otot-otot
pernapasan.
R/ Oksigen diberikan untuk membantu
mencukupi kadar oksigen dalam darah klien
Diagnosa keperawatan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
peningkatan produksi secret/mucus,
keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan
dan kelelahan.
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatam selama
3X24 jam jalan nafas pasien bersih/jelas
Kriteria Hasil :
• Suara nafas bersih,tidak ada suara snoring
atau suara tambahan yang lain
• Irama nafas regular
• frekuensi nafas dalam rentang normal.
Intervensi
Intervensi
1. Auskultasi suara nafas, catat adanya 3. Berikan O2 melalui ventilator untuk
suara tambahan memfasilitasi prosedur suction.

Rasional : Suara tambahan seperti snoring Rasional: Untuk mencegah terjadinya

dan crackels mengindikasikan penumpukan kekurangan oksigen (hipoksia)
sekret
4. Monitor status oksigenasi klien.
2. Informasikan pada keluarga tentang
tindakan suction yang dilakukan pada klien. Rasional :Adanya dispnea menunjukkan
peningkatan kebutuhan oksigen
Rasional : Meminimalkan kecemasan
keluarga.
Diagnosa keperawatan
3. Ketidak efektifan pola nafas b.d kelelahan,
penurunan ekspansi paru, pengesetan ventilator
yang tidak tepat
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukantindakan keperawatanselama
3x24 jam polanapas menjadi efektif
Kriteria hasil :
• Sesak berkurang atau hilang
• RR 18-24x/menit
• Klien menunjukkan pola nafas efektif dengan
frekuesi dan kedalaman dalam rentang
normal dan paru jelas/bersih
• Pernapasan klien normal ( 16-20x / menit )
tanpa ada penggunaan otot bantu napas.
• Bunyi napas normal.
• Pergerakan dinding dada normal
Intervensi
Intervensi

1. Kaji tanda dan gejala ketidakefektifan
pernapasan : dispnea, penggunaan otot-otot
pernapasan.
Rasional: Adanya dispnea dan perubahan
kedalaman pernapasan menandakan adanya
distress pernapasan.
2. Pantau tanda- tanda vital dan gas- gas dalam
arteri.
3. Baringkan pasien dalam posisi semi fowler.
Rasional : Posisi semi fowler untuk
memaksimalkan ekspansi dada
4. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional: Memaksimalkan napas dan
menurunkan kerja

Rasional: Perubahan tanda-tanda vital dan nilai

gas darah merupakan indicator ketidakefektifan
pernapasan.
Thanks!
Does anyone have any questions?
 Kesimpulan
Gagal nafas adalah masalah yang relatif sering terjadi yang biasanya
meskipun tidak selalu merupakan tahap akhir dari penyakit kronik pada
sistem pernafasan Keadaan ini semakin sering di temukan selagai komplikasi
dari trauma akut septikemia atau syok.
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan
pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Gagal nafas penyebab
terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan
nafas atas.
30