SDKI, SLKI, SIKI

Disusun Oleh :

1. NADYA VIKA CONY CORNELIA

2. NOOR PUTRI ELLIYA
3. NOVIA TRISMIATI
4. NOVITA NUR RAHMAWATI
5. NOVITA RAHMAWATI

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
2021
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DAPAT MUNCUL DI RUANG IBS

DX. KEP: RESIKO PENDARAHAN

SDKI : RISIKO PERDARAHAN(D.0012) SLKI : RISIKO PERDARAHAN
Kategori: fisiologis Kategori: fisiologis
Subkategori: sirkulasi Luaran utama: tingkat perdarahan
Definisi: beresiko mengalami kehilangan darah baik internal Luaran tabahan
maupun external. 1. Control resiko
Factor resiko 2. Penyembuhan luka
1. Aneurisma 3. Status cairan
2. Gangguan gastroestinal 4. Status intraparktum
3. Gangguan fungsi hati 5. Status sirkulasi
4. Komplikasi kehamilan 6. Tingkat cidera
5. Komplikasi pasca partum 7. Tingkat jatuh
6. Efek agen farmakologis 8. Tingkat kepatuhan
7. Tindakan pembedahan Keterangan:
8. Trauma 1: Meningkat
9. Proses keganasan 2: Cukup menignkat
Kondisi klinis tekait 3: Sedang
1. Aneurisma 4: Cukup menurun
2. Sorosis hepatis 5: Menurun
3. Ulkus lambung
4. Varises Luaran Utama Tingkat Perdarahan (L. )
5. Trombositopenia Definisi:
6. Ketuban pecah belum waktunya kehilangan darah baik internal terjadi dalam tubuh maupun
7. Kanker external terjadi hingga keluar tubuh
8. Trauma Ekspetasi:menurun
Kriteria hasil:
1. Hemoptisis
2. Hematemesis
3. Hematuria
4. Perdarahan anus
5. Distensi abdomen
6. Perdarahan vagina
7. Perdarahan pasca operasi
Keterangan:
 1: Meningkat
2: Cukup menignkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
SIKI: INTERVENSI KEPERAWATAN RESIKO
PENDARAHAN

Intervensi utama: Pencegahan Pendarahan

Definisi:Mengidentifikasi dan menurunkan resiko atau

komplikasi stimulus yang menyebabkan perdarahan atau resiko
perdarahan.
Tindakan:
Observasi

Monitor tanda dan gejala perdarahan

Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial
thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan atau
platelet)
 Terapeutik
Pertahankan bed rest selama perdarahan
Batasi tindakan invasif, jika perlu
Gunakan kasur pencegah dikubitus
Hindari pengukuran suhu rektal
 Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
Anjrkan segera melapor jika terjadi perdarahan
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan, jika perlu
Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

DX. KEP: POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

SDKI : POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF(D.0005) SLKI : POLA NAPAS
Kategori: fisiologis Luaran utama: pola napas
Subkategori:respirasi Luaran tambahan:
Definisi: inspirasi dan atau expirasi yang tidak memberikan 1. Berat badan
ventilasi adekuat. 2. Keseimbangan asam basa
Penyebab: 3. Konservasi energi
1. Depresi pusat pernafasan 4. Tingkat anseitas
2. Hambatan upaya nafas 5. Tingkat keletihan
3. Diformitas dinding dada 6. Tingkat nyeri
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromaskuler Luaran utama: Pola napas
6. Gangguan neurologis Definisi : inspirasi dan ekspirasi yang memberikan ventilasi
7. Penurunan energi adekuat.
8. Obesitas Ekspektasi membaik
9. Cedera pada medulla spinalis Kriteria hasil
10. Kecemasan 1. Ventilasi semenit
2. Kapasitas vital
3. Diameter thoraks anterior-posterior
Gejala dan tanda mayor 4. Tekanan ekspirasi
Subjektif 5. Tekanan inspirasi
1. Dispnea Keterangan:
Objektif 1: Meningkat
1. Penggunaan otot bantu 2: Cukup menignkat
2. Fase expirasi memanjang 3: Sedang
3. Pola nafas abnormal 4: Cukup menurun
Gejala dan tanda minor 5: Menurun
subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. diaforesis
Kondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cidera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glaucoma
SIKI: INTERVENSI KEPERAWATAN POLA NAFAS
TIDAK EFEKTIF

Intervensi utama:Manajemen jalan napas Intervensi utama: Pemantauan respirasi

Definisi:Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas Definisi:Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
Tindakan: memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran
Observasi gas.
- Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,usaha napas) Tindakan :
- Monitor bunyi napas tambahan Observasi
(mis,gurgling,mengi,weezing,ronki kering) - Identifikasi factor pencetus dan Pereda nyeri
- Monitor sputum (jumlah,warna,aroma) - Monitor kualitas nyeri
Terapeutik - Monitor lokasi dan penyebaran nyeri dengan
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan menggunakan skala
chin-lift - Monitor durasi dan frekuensi nyeri
- Posisikan semi fowler Terapeutik
- Berikan minum hangat - Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
- Lakukan fisioterapi dada pasien
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik - Dokumetasikan hasil pemantauan
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep mcgill Edukasi
Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak - Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
kountraindikasi
- Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,expektoran,mukolitik,jika
perlu

DX. KEP: BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

SDKI: BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF SLKI: BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
(D.0001) Luaran Utama:
Kategori: Fisiologis Bersihan jalan nafas
Subkategori: Respirasi Luaran Tambahan:
Definisi Kontrol gejala
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan Pertukaran gas
nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten Respons alergi lokal
Penyebab Respons alergi sistemik
Fisiologis Respons ventilasi mekanik
1. Spasme jalan nafas Tingkat infeksi
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfungsi neuromuskuler Luaran Utama: Bersihan jalan nafas (L.01001)
4. Benda asing dalam jalan nafas Definisi: kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan
5. Adanya jalan nafas buatan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten
6. Sekresi yang tertahan Ekspetasi: Meningkat
7. Hiperplasia dinding jalan nafas Kriteria Hasil:
8. Proses infeksi - Batuk efektif
9. Respon alergi Keterangan:
10. Efek agen farmakologis (mis. Anestesi) 1: Menurun
Situasional 2: Cukup memburuk
1. Merokok aktif 3: Sedang
2. Merokok pasif 4: Cukup membaik
3. Terpajan polutan 5: Meningkat
Gejala dan Tanda Mayor - Produksi sputum
Subjektif - Mengi
- Tidak tersedia - Wheezing
Objektif - Mekonium (pada neonatus)
- Batuk tidak efektif - Dispnea
- Tidak mampu batuk - Ortopnea
- Sputum berlebih - Sulit bicara
- Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering - Sianosis
- Mekonium di jalan nafas ( pada neonatus) - Gelisah
Keterangan:
Gejala dan Tanda Minor 1: Meningkat
Subjektif 2: Cukup memburuk
- Dispnea 3: Sedang
- Sulit bicara 4: Cukup membaik
- Ortopnea 5: Menurun
Objektif - Frekuensi nafas
- Gelisah - Pola nafas
- Sianosis Keterangan:
- Bunyi nafas menurun 1: Memburuk
- Frekuensi nafas berubah 2: Cukup memburuk
- Pola nafas berubah 3: Sedang
4: Cukup membaik
Kondisi Klinis Terkait 5: Membaik
1. Gullian Barre Syndrome
2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (mis. bronkoskopi, transesophageal)
echocardiography (TEE)
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran nafas
SIKI: INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Utama: Latihan Batuk Efektif (I.01006) Intervensi Utama: Manajemen Jalan Nafas (I.01011))
Definisi: Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
secara efektif untuk membersihkan laring, trakea dan bronkiolus
dari sekret atau benda asing di jalan nafas Tindakan
Observasi
Tindakan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Observasi 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi,
1. Identifikasi kemampuan batuk wheezing, rinkhi kering)
2. Monitor adanya retensi sputum 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
4. Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan
karakteristik)
Terapeutik
1. Atur posisi semi-fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan njalan nafas dengan head-tilt dan
chin-tilt (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Intervensi Utama: Pemantauan Respirasi (I.01014)
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
memastikan kepatenan jalan nafas dan keefektifan pertukaran
gas
Tindakan
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

DX. KEP: GANGGUAN MOBILISASI FISIK

SDKI: GANGGUAN MOBILISASI FISIK (D.0054) SLKI: GANGGUAN MOBILISASI FISIK
Kategori: Fisiologis Luaran Utama:
Subkategori: Aktivitas/Istirahat Mobilisasi fisik
Definisi Luaran Tambahan:
Keterbatasan dalam pergerakan fisik dari satu atau lebih Berat badan
ekstremitas secara mandiri Fungsi sensori
Penyebab Keseimbangan
1. Kerusakan integritas struktur tulang Konsevasi energy
2. Perubahan metabolisme Koordinasi pergerakan
3. Ketidakbugaran fisik Motivasi
4. Penurunan kendali otot Pergerakan sendi
5. Penurunan massa otot Status neurologis
6. Penurunan kekuatan otot Status nutrisi
7. Keterlambatan perkembangan Toleransi aktivitas
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur Luaran Utama: Mobilisasi fisik (L.05042)
10. Malnutrisi Definisi: Kemapuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih
11. Gangguan Muskuloskeletal ekstremitas secara mandiri
12. Gangguan Neuromuskular Ekspetasi: Meningkat
13. Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia Kriteria Hasil:
14. Efek agen farmakologis - Pergerakan ekstremitas
15. Program Pembatasan gerak - Kekuatan otot
16. Nyeri - Rentang gerak (ROM)
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik Keterangan:
18. Kecemasan 1: Menurun
19. Gangguan kognitif 2: Cukup menurun
20. Keengganan melakukan pergerakan 3: Sedang
21. Gangguan sensoripersepsi 4: Cukup meningkat
5: Meningkat
Gejala dan Tanda Mayor - Nyeri
Subjektif - Kecemasan
- Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas - Kaku sendi
Objektif - Gerakan tidak terkoordinasi
- Kekuatan otot menurun - Gerakan terbatas
- Rentang gerak (ROM) menurun - Kelemahan fisik
Keterangan:
Gejala dan Tanda Minor 1: Meningkat
Subjektif 2: Cukup menignkat
- Nyeri saat bergerak 3: Sedang
- Enggan melakukan pergerakan 4: Cukup menurun
- Merasa cemas saat bergerak 5: Menurun
Objektif
- Sendi kaku
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait
1. Stoke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan
SIKI: INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Utama: Dukungan Ambulasi (I. 06171) Intervensi Utama: Dukungan Mobilisasi (I. 05173)
Definisi: Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas Definisi; Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas
berpindah pergerakan fisik

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan Ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai Ambulasi
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 4. Monitor kondisi umum selama melakukan Ambulasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas Ambulasi dengan alat bantu (mis.
Tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan Ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur Ambulasi
2. Anjurkan melakukan Ambulasi dini
3. Ajarkan Ambulasi sederhana yang harus di lakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar
tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)

DX. KEP : RESIKO CEDERA

SDKI: RESIKO CEDERA (D.0136) SLKI: RESIKO CEDERA
Kategori: Lingkungan Luaran Utama:
Subkategori: Keamanan dan Proteksi Tingkat Cedera

Definisi: Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang Luaran Tambahan:
menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dlam Fungsi sensori
kondisi baik. Keamanan lingkungan rumah
Keseimbangan
Faktor Resiko Kinerja pengasuhan
Eksternal Control kejang
1. Terpapar patogen Koordinasi pergerakan
2. Terpapar zat kimia toksik Mobilitas
3. Terpapar agen nosokomial Orientasi koognitif
4. Ketidak amanan transportasi Tingkat delirium
Internal Tingkat demensia
1. Ketidaknormalan profil darah Tingkat jatuh
2. Perubahan orientasi efektif
3. Perubahan sensasi Luaran Utama: Tingkat Cedera (L. 14136)
4. Disfungsi autoimun Definisi: Keparahan dari cedera yang diamati atau dilaporkan
5. Disfungsi biokimia Ekspetasi: Menurun
6. Hipoksia jaringan Kriteria Hasil:
 7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh - Toleransi aktivitas
8. Malnutrisi - Nafsu makan
9. Prubahan fungsi psikomotor - Toleransi makan
10. Perubahan fungsi koognitif Keterangan:
1: Menurun
Kondisi Klinis Terkait 2: Cukup menurun
1. Kejang 3: Sedang
2. Sinkop 4: Cukup meningkat
3. Vertigo 5: Meningkat
4. Gangguan pengelihatan - Kejadian cedera
5. Gangguaan pendengaran - Luka / lecet
6. Penyakit parkimson - Ketegangan otot
7. Hipotensi - Fraktur
8. Kelainan nervus vestibularis - Pendarahan
9. Retardasi mental - Ekspresi wajah kesakitan
- Agitas
- Iritabilitas
- Gangguan mobilitas
- Gangguan kognitif
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup menignkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
- Tekanan darah
- Frekuensi nadi
- Frekuensi nafas
- Denyut jantung apikal
- Denyut jantung radialis
- Pola istirahat tidur
Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik

SIKI: INTERVENSI KEPERAWATAN RESIKO CEDERA
Intervensi Utama: Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.
14513)
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik
untuk meningkatkan keselamatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. Kondisi fisik,
fungsi koognitif, dan riwayat prilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis.
fisik ,biologi, dan kimia) , jika memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
resiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. Commode
chair dan pegangan tangan)
- Gunakan prangkat pelindung (mis. pengekangan fisik, rel
samping, pintu terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman (mis. polisi,
puskesmas, damkar)
- Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. tibal)
Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko tinggi
bahaya lingkungan
DX. KEP : RESIKO JATUH
5: Membaik
Intervensi Utama: pencegahan cidera (I.14537)
Definisi:mengidentifikasi dan menurunkan resiko mengalami
bahaya atau kerusakan fisik
Tindakan
Observasi
- Identifikasi lingkungan yang mengakibatkan cedera
- Identifikasi obat yang berotensi menyebabkan cedera
- Indentifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada
ekstremitas bawah
Terapeutik
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Gunakan lampu tidur selama tidur
- Gunakan alas lantai bila berisiko mengalami cedera serius
- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi diatas tempat
tidur
- Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat
digunakan
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalm kondisi
terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijkan
fasilitas pelayanan kesehatan
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilisasi
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat
mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga
- Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri
SDKI: RESIKO JATUH (D.0136) SLKI: RESIKO JATUH
Kategori: Lingkungan Luaran Utama:
Subkategori: Keamanan dan Proteksi Tingkat Jatuh
Luaran Tambahan:
Definisi Ambulasi
Beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan Fungsi sensori
akibat terjatuh. Keamanan lingkungan rumah
Keseimbangan
Faktor Resiko Koordinasi pergerakan
1. Usia >65 tahun (pada dewasa) atau <2 tahun (pada anak) Mobilitas fisik
2. Riwayat jatuh Status koognitif
3. Anggota gerak bawah prostesisi Tingkat cidera
4. Penggunaan alat bantu berjalan Tingkat delirium
5. Penurunan tingkat kesadaran Tingkat demensia
6. Perubahan fungsi koognitif
7. Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan Luaran Utama: Tingkat Jatuh (L. 14138)
aising) Definisi:
8. Hipotensi ortostatik Drajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi
9. Perubahan kadar glukosa darah Ekspetasi:
10. Anemia Menurun
11. Kekuatan otot menurun Kriteria Hasil:
12. Gangguan pendengaran - Jatuh dari tempat tidur
13. Gangguan keseimbangan - Jatuh saat berdiri
14. Ganguan pengelihatan (mis. Glukoma, katarak, ablasio, - Jatuh saat duduk
retina, neuritis optic) - Jatuh saat berjalan
15. Neuropati - Jatuh saat dipindahkan
16. Efek agen farmakologi (mis. Sedasi, alcohol, anestesi - Jatuh saat naik tangga
umum) - Jatuh saat di kamar mandi
- Jatuh saat membungkuk
Kondisi Klinis Terkait - Keterangan:
1. Osteoporosis 1: Menurun
2. Kejang 2: Cukup menurun
3. Penyakit sebrovaskuler 3: Sedang
4. Katarak 4: Cukup meningkat
5. Glaukoma 5: Meningkat
6. Demensia
 7. Hipotensi
8. Amputasi
9. Intoksikasi
10. preeklamasi
SIKI: INTERVENSI KEPERAWATAN RESIKO JATUH
Intervensi Utama: Pencegahan Jatuh (I. 14540)
Definisi:
Tindakan
Observasi
- Identifikasi factor risiko jatuh (mis. usia >65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan pengelihatan,
neuropati)
- Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
- Identifikasi factor ligkungan yang meningkatkan risiko jatuh
(mis. lantai licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. fall
morse scale, humpaty dumpty scale) jika perlu
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kunsi
roda dan sebaliknya
Terapeutik
- Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda slalu dalam
keadaan terkunci
- Pasang hedrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis dalam posisi rendah
- Gunakan alat bantu berjalan mis. kursi roda, walker
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Ajurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
- Anjurkan menggunka alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsetrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
Intervensi Utama: Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.
14513)
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik
untuk meningkatkan keselamatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. Kondisi fisik,
fungsi koognitif, dan riwayat prilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis.
fisik ,biologi, dan kimia) , jika memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
resiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. Commode
chair dan pegangan tangan)
- Gunakan prangkat pelindung (mis. pengekangan fisik, rel
samping, pintu terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman (mis. polisi,
puskesmas, damkar)
- Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. tibal)
Edukasi
Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko tinggi bahaya
lingkungan
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil
perawat

DX. KEP : HIPOTERMIA

SDKI: HIPOTERMIA (D.0131) SLKI: HIPOTERMIA
Kategori: Lingkungan Luaran Utama:
Subkategori: Keamanan dan Proteksi Termoregulasi
Luaran Tambahan:
Definisi Kontrol Risiko
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh Perfusi Perifer
Status Kenyamanan
Penyebab Termoregulasi Neonatus
1. Kerusakan hipotalamus Tingkat Cedera
2. Konsumsi alkohol
3. Berat badan ekstrem Luaran Utama: Termoregulasi (L.14134)
4. Kekurangan lemak subkutan Definisi: pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang
5. Terpapar suhu lingkungan rendah normal
6. Malnutrisi Ekspetasi: Membaik
7. Pemakaian pakaian tipis Kriteria Hasil:
8. Penurunan laju metabolisme - Menggigil
9. Tidak beraktivitas - Kulit merah
10. Transfer panas - Kejang
11. Trauma - Akrosianosis
12. Proses penuaan - Konsumsi oksigen
13. Efek agen farmakologis - Piloereksi
14. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia - Vasokontriksi perifer
- Kutis memorata
Gejala dan Tanda Mayor - Pucat
Subyektif - Takikardi
(tidak tersedia) - Takipnea
Obyektif - Bradikardi
1. Kulit teraba dingin - Dasar kuku sianotik
2. Menggigil - Hipoksia
3. Suhu tubuh di bawah nilai normal Keterangan:
1: Menurun
Gejala dan Tanda Minor 2: Cukup menurun
Subyektif 3: Sedang
(tidak tersedia) 4: Cukup meningkat
Obyektif 5: Meningkat
1. Akrosianosis - Suhu tubuh
2. Bradikardi - Suhu kulit
3. Dasar kuku sianotik - Kadar glukosa darah
4. Hipoglikemia - Pengisian kapiler
5. Hipoksia - Ventilasi
6. Pengisian kapiler >3 detik - Tekanan darah
7. Konsumsi oksigen meningkat Keterangan:
8. Ventilasi menurun 1: Memburuk
9. Piloereksi 2: Cukup memburuk
10. Takikardia 3: Sedang
11. Vasokontriksi perifer 4: Cukup membaik
12. Kutis memorata (pada neonatus) 5: Membaik

Kondisi Klinis Terkait

1. Hipotiroidisme
2. Anoreksia nervosa
3. Cedera batang otak
4. Prematuritas
5. Berat badan lahir rendah
6. Tenggelam
SIKI: INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Utama: Manajemen hipotermia (I.14507) Intervensi Utama: Terapi paparan panas (I.14586)
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola suhu tubuh di bawah Definisi: Menstimulasi kulit dan jaringan di bawahnya dengan
rentang normal panas untuk mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan lainnya

Tindakan Tindakan
Observasi Observasi
1. Monitor suhu tubuh 1. Identifikasi kontraindikasi penggunaan terapi
2. Identifikasi penyebab hipotermia 2. Monitor suhu alat terapi
3. Monitor tanda gejala akibat hipotermia 3. Monitor kondisi kulit selama terapi
Terapeutik 4. Monitor kondisi umum, kenyamanan dan keamanan selama
1. Sediakan lingkungan yang hangat terapi
 2. Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
3. Lakukan penghangatan pasif eksternal
4. Lakukan penghangatan pasif internal
Edukasi
1. Anjurkan makan/minum hangat
5. Monitor respon pasien terhadap terapi
Terapeutik
1. Pilih metode stimulasi yang nyaman dan mudah didapatkan
2. Pilih lokasi stimulasi yang sesuai
3. Bungkus alat terapi dengan menggunakan kain
4. Gunakan kain lembab di sekitar area terapi
5. Tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien
6. Hindari melakukan terapi pada daerah yang mendapatkan
terapi radiasi
Edukasi
1. Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
2. Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri

DX : NYERI AKUT
SDKI : NYERI AKUT (D.0077) SLKI : NYERI AKUT
Kategori : Psikologis Luaran Utama :
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan Tingkat nyeri

Definisi Luaran Tambahan :

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan Fungsi gastrointestinal
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset Kontrol nyeri
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga beratyang Mobilitas fisik
berlangsung kurang dari 3 bulan Penyembuhsn luka
Perfusi miokard
Penyebab Perfusi perifer
1. Agen pencedera biologis Pola tidur
2. Agen pencedera kimiawi Stastus kenyamanan
3. Agen pencedera fisik Tingkat cedera

Gejala dan Tanda Mayor SIKI : INTERVENSI KEPERWATAN

Subjektif Intervensi utama : Manajemen Nyeri (I.08238)
1. Mengeluh nyeri Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik
Objektif atau emosiaonal yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
1. Tampak meringis fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
2. Bersikap protektif ringan hinggga berat dan konstan.
3. Gelisah
 4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tand Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menrarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedshan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. glaukoma
Tindakan
Observasi
1. identifikasi, lokasi, karateristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. indentifikasi respons nyeri non verbal
4. indentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5. identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. identifikasi oengaruh budaya terhadap respons nyari
7. identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
9. monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
2. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeilihan
stategi meredakan nyeri
Edukasi
1. jelasakn penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. jelaskan stategi meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. ajarkan teknik nonfarmakoogis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Intervensi Utama : Pemberian Analgetik (I.08243)
Definisi : menyiapkan dan memberikan agen farmakologis
untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit
Tindakan
 Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri
2. Identifikasi riwayat alaregi obat
3. Identifikasin kesesuaian analgetik
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
5. Monitor efektifitas analgetik
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgetik yang disukai untik mencapai
analgesiaoptimal, jika perlu
2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu atau bolus
apioid untuk mempertahanbkan kadar dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas analgetik untuk
mengoptimalkan respons pasien
4. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
indikasi

DX : DEFISIT PENGETAHUAN
SDKI : DEFISIT PENGETAHUANTentang (Spesifikasi) SLKI : DEFISIST PENGETAHUAN
(D.0111) Luaran Utama
Kategori : perilaku Tingkat Pengetahuan
Subkategori : penyuluhan dan pembelajaran
Luaran Tambahan
Definisi Memori
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan Motivasi
dengan topik tertentu Proses informasi
Tingkat agitasi
Penyebab Tingkat kepatuhan
1. Keteratsan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif SIKI : DEFISIT PENGETAHUAN (I.12383)
3. Kekeliruan mengikuti anjuran Intervensi Utama
 4. Kurang terpapar informasi Edukasi Kesehatan
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat Definisi
7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku
hidup bersih serta sehat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Tindakan
1. Menanyakan masalah yang dihadapi Observasi
Objektif 1. Identifikasi kesehatan dan kemampuan menerima
1. Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran informasi
2. Menunjukkkan persepsi yang keliru terhadap masalah 2. Identifikasi faktor-faktor yang daoat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Gejala dan Tanda Minor Terapeutik
Subjektif 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
(tidak tersedia) 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Objektif 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat Edukasi
2. Menunjukkan perilaku yang berlebihan 1. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
Kondisi Klinis Terkait 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
2. Penyakit akut meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Penyakit kronis

DX. KEP: ANSIETAS

SDKI : ANSIETAS (D.0080) SLKI : ANSIETAS
Kategori : Psikologi Luaran Utama :
Subkategori : integritas Ego Tingkat ansietas

Definisi Luaran Tambahan :

Kondisi emosi dan pengalamn subyektif individu terhadap objek Dukungan sosial
yang tidak jelas dan spesifik antisipasi bahaya yang Harga diri
memingkinkan individu melakukan tindakan untuk mengahadapi Kesadaran diri
ancaman. Kontrol diri
Proses informasi
Penyebab Status kognitif
1. Krisis situasional Tingkat agitasi
2. Kebutuhan tidak terpenuhi Tingkat pengetahuan
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri SIKI : INTERVENSI KEPERAWATAN
5. Ancaman terhadap kematian Intervensi utama : Reduksi ansietas (I.09314)
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan Definisi : meminimalkan kondisi individu dalam pengalam
7. Disfungsi sistem keluarga subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan antipasi bahaya yang memungkinkan individumelakukan tindakan
9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak untuk menghadapi ancaman
lahir)
10. Penyalahgunaan zat Tindakan
11. Terpapar bahaya lingkungan Obeservasi
12. Kurang terpapar informasi 1. Identifikasi saat anietas berubah
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Gejala dan tanda Mayor 3. Monitor tanda-tanda ansietas
Subjektif Terapeutik
1. Merasa bingung 1. Ciptakan suasana terpeutik untuk menumbuhkan
2. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi kepercayaan
3. Sulit berkonsentrasi 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
Objektif 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
1. Tampak gelisah 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
2. Tampang tegang 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
3. Sulit tidur 6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
Gejala dan Tanda Minor kecemasan
1. Mengeluh pusing 8. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristriwa yang
2. Anoreksia akan datang
3. Palpitasi Edukasi
4. Merasa tidak berbahaya 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
Gejala dan Tanda Minor 2. Informasikan secara faktual menegai dignosis,
Objektif pengobatan, dan progonosis
1. Frekuensi nafas meningkat 3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
2. Frekuensi nadi meningkat 4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
3. Tekanan darah meningkat sesuai kebutuhan
4. Diaforesis 5. Anjurkan mengungkapkan persaaan dan persepsi
5. Tremor 6. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
6. Muka tampak pucat 7. Latif penggunaan mekanisme pertahan diri yang tepat
7. Suara bergetar 8. Latih teknik relaksasi
8. Kontak mata buruk Kolaborasi
9. Sering berkemih 1. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
10. Berorientasi pada masa lalu
Intervensi utama : Terapi Relaksasi (I.09326)
Kondisi Klinis Terkait Definisi : menggunkan teknik peregangan untuk mengurangi
1. Penyakit kronis progresif tanda dan gejala ketidak nyamanan seperti nyeri, ketegangan otot
2. Penyakit akut dan kecemasan
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi Tindakan
5. Kondisi diagnosis penyakit belom jelas Observasi
6. Penyakit neurologis 1. Identifikasi penurunan tingkt energi, ketidakmampuan
7. Tahap tumbuh kembang berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
kemmpuan koginitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemmapuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah latihan
5. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyama, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan nada irama lambat
dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
 analgetik atau tindakan medis lain. Jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang
tersedia
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik relasasi

DX. KEP: RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

SDKI: RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT SLKI: GANGGUAN MOBILISASI FISIK
(D.0037) Luaran Utama:
Kategori: Fisiologis Keseimbangan Elektrolit
Subkategori: Nutrisi dan Cairan Luaran Tambahan:
Definisi Eliminasi fekal
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit Fungsi gastrointestinal
Faktor Risiko Keseimbangan cairan
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan Penyembuhan luka
intoksikasi air) Status nutrisi
2. Kelebihan volume cairan Tingkat mual/muntah
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes) Luaran Utama: Keseimbangan Elektrolit (L.03021)
4. Efek samping prosedur (mis. pembedahan) Definisi: Kadar serum elektrolit dalam batas normal
5. Diare Ekspetasi: Meningkat
6. Muntah Kriteria Hasil:
7. Disfungsi ginjal 1. Serum natrium
8. Disfungsi regulasi endokrin 2. Serum kalium
Kondisi Klinis Terkait 3. Serum klorida
1. Gagal ginjal 4. Serum kalsium
2. Anoreksia nervosa 5. Serum magnesium
3. Diabetes melitus 6. Serum fosfor
4. Penyakit Chron Keterangan:
 5. Gastroenteritis 1: Menurun
6. Pankreatitis 2: Cukup menurun
7. Cedera kepala 3: Sedang
8. Kanker 4: Cukup meningkat
9. Trauma multipel 5: Meningkat
10. Luka bakar
11. Anemia sel sabit

SIKI: INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi Utama: Pemantauan Elektrolit (I.03122)
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regualsi
keseimbangan elektrolit

Tindakan
Observasi
1. Identifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
2. Monitor kadar eletrolit serum
3. Monitor mual, muntah dan diare
4. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
5. Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis. Kelemahan
otot, interval QT memanjang, gelombang T datar atau
terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan,
parestesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi,
motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
6. Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis. Peka
rangsang, gelisah, mual, munta, takikardia mengarah ke
bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T
tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok
jantung mengarah asistol)
7. Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis. Disorientasi,
 otot berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering,
hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
8. Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis. Haus,
demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, membrane
mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi,
kejang)
9. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka
rangsang, tanda IChvostekI [spasme otot wajah], tanda
Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval QT
memanjang)
10. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri
tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen
QT memendek, gelombang T lebar, kompleks QRS lebar,
interval PR memanjang)
11. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi
pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau,
konfusi, disritmia)
12. Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mis. Kelemahan
otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma,
depresi)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

DX. KEP: RISIKO ASPIRASI

SDKI : RISIKO ASPIRASI (D.0006) SLKI: RISIKO ASPIRASI
Kategori : Fisiologis Luaran Utama:
Subkategori : Respirasi Tingkat aspirasi
Luaran Tambahan:
Definisi Kontrol mual/muntah
Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi Kontrol risiko
orofaring,benda cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial Status menelan
akibat disfungsi mekanisme protektif saluran nafas Status neurologis

Faktor Risiko Luaran Utama: Tingkat aspirasi (L.01006)

1. Penurunan tingkat kesadaran Definisi: kondisi masuknya partikel cair atau padat ke dalam
2. Penurunan refleks muntah dan/atau batuk paru-paru
3. Gangguan menelan Ekspetasi: Menurun
4. Disfagia Kriteria Hasil:
5. Kerusakan mobilitatas fisik - Tingkat kesadaran
6. Peningkatan residu lambung - Kemampuan menelan
7. Peningkatan tekanan intragastrik - Kebersihan mulut
8. Penurunan motilitas gastrointestinal Keterangan:
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten 1: Menurun
10. Perlambatan pegosongan lambung 2: Cukup menurun
11. Terpasang selang nasogastrik 3: Sedang
12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube 4: Cukup meningkat
13. Trauma/ pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah 5: Meningkat
14. Efek agen farmakologis - Dispnea
15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan, dan - Kelemahan otot
bernafas - Akumulasi sekret
- Wheezing
Kondisi Klinis Terkait - Batuk
1. Cedera kepala - Penggunaan otot aksesoris
2. Stroke - Sianosis
3. Cedera medula spinalis - Gelisah
4. Gullian barre syndrome Keterangan:
5. Penyakit parkinson 1: Meningkat
6. Keracunan obat dan alkohol 2: Cukup meningkat
7. Pembesaran uterus 3: Sedang
8. Miestania gravis 4: Cukup menurun
9. Fistula trakeosofagus 5: Menurun
10. Strikura esofagus - Frekuensi nafas
11. Sklerosis multipel Keterangan:
12. Labiopalatoskizis 1: Memburuk
13. Atresia esofagus 2: Cukup memburuk
14. Laringomalasia 3: Sedang
Prematuritas 4: Cukup membaik
5: Membaik
SIKI: INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Utama: Manajemen jalan nafas (I.01011) Intervensi Utama: Pencegahan aspirasi (I.01018)
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas Definisi: Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya
partikel makanan/cairan ke dalam paru-paru
Tindakan
Observasi Tindakan
1. Monitor pola nafas Observasi
2. Monitor bunyi nafas tambahan 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan
3. Monitor sputum menelan
Terapeutik 2. Monitor status pernafasan
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin- 3. Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
lift 4. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
2. Posisikan semi fowler atau fowler 5. Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi
3. Berikan minum hangat asupan oral
4. Lakukan fisioterapi dada Terapeutik
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 1. Posisikan semi fowler 30 menit sebelum memberi asupan
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal oral
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill 2. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien tidak sadar
8. Berikan oksigen 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Edukasi 4. Pertahankan pengembangan balon ETT
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari 5. Lakukan pengisapan jalan nafas
2. Ajarkan teknik batuk efektif 6. Sediakan suction di ruangan
Kolaborasi 7. Hindari memberi makan melalui selang
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik nasogastrointestinal
8. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
9. Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
1. Anjurkan makan secara perlahan
2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
3. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan