A.

INTERVENSI
No. SDKI SLKI SIKI RASIONAL
1 1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Perfusi Perifer L.02011 Manajemen Penigkatan Obsevasi
Efektif (0017) Keadekuatan aliran darah Teanan Intrakranial 1. Untuk mengethaui
Kategori : Fisilogis pembuluh darah distal (I.06194) penyebab peningkatan
Subkategori : Sirkulasi untuk menunjang fungsi Definisi : mengidentifikasi TIK
Definisi : Beresiko mengalami
jaringan. dan mengelola peningkatan 2. Untuk mengethaui
penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu Kriteria Hasil tekanan dalam rongga tanda dan gejala TIK
metabolisme tubuh.
Setelah dilakukan kranial. 3. Untuk
Faktor Risiko :
i. Hiperglekemia tindakan keperawatan Tindaka mengidentifikasi MAP
ii. Gaya hidup kurang gerak
selama 3x24 jam Observasi 4. Untuk mengetahui
iii. Hipertensi
iv. Merokok masalah perfusi perifer 1. Observasi penyebab CVP
v. Prosedur endovaskuler
diharapakan meningkat peningkatan TIK (mis. 5. Untuk mengetahui
vi. Trauma
vii. Kurang terpapar informasi tentang dan teratasi dengan Lesi, gangguan PAWP
faktor pemberat (mis. Merokok,
indikator: metabolisme, edema 6. Untuk mengetahui
gaya hidup kurang gerak, obesitas,
imobilitas) 1. Denyut nadi perifer serebral) PAP
Kondisi Klinis Terkait :
meningkat 2. Monitor tanda/gejala 7. Untuk mengetahui ICP
1. Arterosklerosis
2. Raynaud’s disease 2. Penyembuhan luka peningktan TIK (mis. 8. Untuk mengetahui
3. Trombosis srteri
meningkat Tekanan darah CPP
4. Atritis reumatoid
5. Leriche’s syndrom meningkat, tekanan 9. Untuk mengetahu
6. Aneurisme 3. Sensasi meningkat nadi melebar, gelombang ICP
7. Buerger’s disease
4. Warna kulit pucat bradikardi, pola napas 10. Untuk mengetahui
8. Varises
9. Diabetes Melitus menurun ireguler, kesadaran kondisi pernapsan
10. Hipotensi
5. Edema perifer menurun) 11. Untuk mengetahui
11. Kanker
menurun 3. Monitor MAP (mean keseimbangan cairan
6. Nyeri ekstremitas arterial pressure), jika 12. Untuk mengetahui
menurun perlu cairan serebro-spinal
7. Parastesia menurun 4. Monitor PAWP, jika Terapeutik
8. Kelemahan otot perlu 1. Untuk meminimalkan
menurun 5. Monitor PAP, jika stimulus
9. Kram otot menurun perlu 2. Untuk membantu
10. Bruit femoralis 6. Monitor ICP (intra membuka jalan napas
menurun cranial pressure), jika 3. Untuk mengehindari
11. Nekrosis menurun perlu menuver valsava
12. Pengisisna kapiler 7. Monitor CPP (cerebral 4. Untuk menghindari
membaik prefusion pressure), resiko cedera
13. Akral membaik jika perlu 5. Untuk menghindari
14. Turgor kulit 8. Monitor gelombang PEEP
membaik ICP 6. Untuk menghindari
15. Tekanan darh sistolik 9. Monitor status kelebihan cairan
 membaik pernapasan 7. Untuk
16. Tekanan darah 10. Monitor intake dan mengoptimalkan
diastolik membaik output cairan PaCO2
17. Tekana arteri rata- 11. Monitor cairan serebro- 8. Untuk menghindari
rata membaik spinalis (mis. Warna, terjadinya hipertermi
Indeks ankle-brachial konsistensi) Kolaborasi
membaik Terpeutik 1. Untuk melakukan
1. Minimalkan stimulus pemberian sedasi dan
dengan menyediakan antikonvulansa
lingkungan yang tenang 2. Untuk melakukan
2. Berikan posisi semi pemberian diuretik
fowler osmosis
3. Hindari manuver 3. Untuk melunakan tinja
valsava
4. Cegah terjadinya
kejang
5. Hindari penggunaan
PEEP
6. Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
 7. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
diuretik osmosi, jika
perlu
Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
2 Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat Nyeri (l.08066) anajemen nyeri Manajemen Nyeri
Kategori : psikologis Kriteria Hasil Definisi : Observasi
Subkategori: nyeri dan kenyamanan Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan 1. Mengetahui lokasi
Definisi : pengalaman sensorik atau tindakan keperawatan mengelola pengalaman nyeri, karakteristik
emosional yang berkaitan dengan selama 3x24 jam sensori atau emosional nyeri, berapa lama
kerusasakan jaringan aktual atau masalah Nyeri akut yang berkaitan dengan nyeri dirasakan serta
fungsional, dengan onset mendadak atau diharapakan menurun kerusakan jaringan atau kualitas dan intensitas
lambat dan berintensitas ringan hingga dan teratasi dengan fungsional dengan onset nyeri yang dirasakan
berat yang berlangsung kurang dari 3 indikator: mendadak atau lambat dan pasien untuk
bulan. 1. Keluhan nyeri berintensitas ringan hingga mengetahui
Penyebab : menurun dari berat dan konstan penanganan apa yang
1. Agen pencedera fisiologis(mis, skala 2 (cukup Tindakan akan diberikan.
inflamasi, iskemia,neoplasma) meningkat) Observasi 2. Memastikan tingkat
2. Agen pencedera kimiawi(mis, menjadi skala 4 1. identifikasi lokasi, nyeri yang dirasakan
terbakar, bahan kimia iritan) (cukup menurun). karakteristik, pasien dan apakah
3. Agen pencedera fisik(mis. Abses, 2. Meringis durasi, frekuensi, memerlukan penangan
amputasi, terbakar, terpotong, menurun dari kualitas, intensitas yang cepat.
mengangkat berat, prosedur operasi, skala 2 (cukup nyeri. 3. Mengetahui dan
trauma, latihan fisik berlebihan) meningkat) 2. Identifikasi skala menghindari faktor
Gejala dan tanda mayor menjadi skala 5 nyeri yang memperberat
Subjektif : (menurun) 3. Identifikasi respon nyeri.
1. Mengeluh nyeri 3. Sikap protektif nyeri dan non 4. Dapat menyesuaikan
Objektif : menurun dari verbal pemberian manajemen
1. Tampak meringis skala 2 (cukup 4. Identifikasi faktor nyeri sesuai dengan
2. Bersikap protektif (misalnya . meningkat) yang memperberat keyakinan pasien
waspada, posisi menghindari menjadi skala 5 dan memperingan sehinnga manajemen
nyeri) (menurun). nyeri nyeri akan berjalan
 3. Gelisah 4. Kesulitan Tidur 5. Identifikasi efektif.
4. Frekuensi nadi meningkat menurun dari pengetahuan dan 5. Memastikan terapi
5. Sulit tidur skala 2 (cukup keyakinan tentang untuk mengatasi nyeri
Gejala dan tanda minor meningkat) nyeri yang diberika efektif
Subjektif (tidak tersedia) menjadi skala 5 6. Identifikasi atau perlu
Objektif : (menurun) pengaruh budaya ditambahkan.
1. Tekanan darah meningkat 5. TTV (Tekanan terhadap respon 6. Mencegah agar tidak
2. Pola nafas berubah darah, frekuensi nyeri akan timbul masalah
3. Nafsu makan berubah nadi, pola nafas) 7. Identifikasi lain yang akan di
4. Proses berfikir terganggu menurun dari pengaruh nyeri rasakan oleh pasien
5. Menarik diri skala 2 (cukup pada kualitas hidup sehinnga tindakan
6. Berfokus pada diri sendiri memburuk) 8. Monitor berfokus pada
7. Diaforesis menjadi skala 5 keberhasilan terapi manajemen nyeri.
Kondisi klinis terkait (membaik) komplementer yang Terapeutik.
1. Kondisi pembedahan 6. Fokus menurun sudah diberikan 1. Agar pasien tidak
2. Cedera traumatis dari skala 2 9. Monitor efek akan ketergantungan
3. Infeksi (cukup samping pada obat.
4. Syndrom koroner akut memburuk) penggunaan 2. Memastikan pasien
glaukoma menjadi skala 5 analgetik merasakan nyaman
(membaik) Terapeutik sehingga nyeri yang
7. Nafsu makan 1. Berikan tehnik non pasien rasakan tidak
menurun dari farmakologis untuk semakin parah.
skala 2 (cukup mengurangi rasa 3. Memastikan
memburuk) nyeri( mis, TENS, kebutuhan istrahat dan
menjadi skala 4 hipnosis, tidur pasien terpenuhi.
(cukup membaik) akupresure, terapi 4. Agar tindakan
musik, manajemen nyeri yang
biofeedback, terapi diberikan tepat dan
pijat, aroma terapi, sesuai saran sehingga
tehnik imajinasi nyeri yang di rasakan
terbimbing, akan teratasi.
kompres Edukasi
hangat/dingin, 1. Dengan mengetahui
terapi bermain) penyebab, periode,
2. Kontrol lingkungan dan pemicu nyeri
yang memperberat maka pasien dapat
rasa nyeri (mis. mengatasi nyerinya
Suhu ruangan, sendiri.
pencahayaan , 2. Agar pasein dapat
kebisingan) memilih strategi untuk
 3. Fasilitasi istrahat meredeakan nyeri
dan tidur yang ia rasakan
4. Pertimbangkan sendiri sesuai
jenis dan sumber keinginan dan
nyeri dalam kenyamanannya.
pemilihan strategi 3. Agar pasein dapat
meredakan nyeri mengetahui terapi
Edukasi farmakologi (obat-
1. Jelaskan penyebab, obatan) yang dapat
periode, dan digunakan selain non
pemicu nyeri farmakologi jika
2. Jelaskan strategi terapi non
meredakan nyeri farmakologi tidak
3. Anjurkan berhasil.
memonitor nyeri Kolaborasi
secara mandiri Memastikan Terapi
4. Anjurkan analgetik yang diberikan
mengguanakan efektif dengan melakukan
analgetik secara kolaborasi.
tepat
 5. Ajarkan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik,jika perlu
3 Risiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi Observasi
Kategori : lingkungan (L.14137) Definisi : mengidentifikasi 1.  Infeksi local hanya
Subkategori : keamanan dan proteksi Definisi dan menurunkan resiko pada bagian tertentu
Definisi: Derajat infeksi terserang organisme Infeksi lokal yang dapat
Beresiko mengalami peningkatan berdasarkan observasi patogenik menjadi sistemik bilamikro-
terserang organisme patogenik atau sumber informasi. Tindakan organisme mencapai sistem
Faktor resiko Kriteria Hasil Observasi limfatikatau vascular
1. Penyakit kronis( mis. Diabetes Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan Terapeutik
militus) tindakan keperawatan gejala infeksi lokal 1. Agar pasien tidak
2. Efek prosedur infasif selama 3x24 jam dan sistemik merasa risih
3. Malnutrisi masalah Risiko Infeksi Terapeutik apabila yang
4. Peningkatan paparan organisme diharapakan menurun 1. Batasi jumlah mengunjungi
patogen lingkungan dan teratasi dengan ruangan terlalu
 5. Ketidak adekuatan pertahanan indikator: pengunjung banyak
tubuh primer : 1. Kebersihan 2. Berikan perawatan 2. Agar area edema
a. Gangguan peristaltik tangan dari kulit pada area tidak mengalami
b. Kerusakan integritas kulit awalnya skala 2 edema infeksi
c. Perubahan sekresi pH cukup menurun 3. Cici tangan 3. Untuk
d. Penurunan kerja siliaris menjadi skala 4 sebelum dan mengantisipasi
e. Ketuban pecah lama cukup meningkat. sesudah kontak apabila pasien
f. Ketuban pecah sebelum 2. Kebersihan badan dengan pasien dan mengidap
waktunnya dari awalnya lingkungan pasien penyakit yang
g. Merokok skala 2 cukup 4. Pertahankan tehnik menular
h. Statis cairan tubuh menurun menjadi aseptik pada pasien 4. Agar bebas dari
6. ketidak adekuatan pertahanan skala 4 cukup beresiko tinggi infeksi dan juga
tubuh sekunder: meningkat Edukasi mikroorganisme
a. Penurunan Hb 3. Nyeri menurun 1. Jelaskan tanda dan Edukasi
b. Imununosupresi dari awalnya gejala infeksi 1. Agar pasien dapat
c. Leukopenia skala 2 cukup 2. Ajarkan cara mengetahui secara
d. Supresi respon inflamasi meningkat mencuci tangan dini tanda tanda
e. Vaksinisasi tidak adekuat menjadi skala 4 dengan benar terjadinya infeksi
Kondisi klinis terkait cukup menurun. 3. Ajarkan etika batuk 2. Agar pasien dapat
1. AIDS 4. Bengkak 4. Ajarkan cara mengetahui cara
2. Luka bakar menurun dari memeriksa kondisi mencuci tangan
3. Penyakit paru obstruktif kronik awalnya skala 2 luka / luka operasi dengan 6 langkah
4. Diabetes mielitus cukup meningkat 5. Anjurkan cuci tangan
5. Tindakan infasif menjadi skala 4 meningkatkan 3. Agar pasien dapat
6. Kondisi penggunaan terapi steroid cukup menurun asupan nutrisi melakukan batuk
7. Penyalah gunaan obat 5. Kultur urine dari 6. Anjurkan efektif
8. Ketuban pecah sebelum waktunya awalnya skala 2 meningkatkan 4. Agar pasien dapat
9. Kanker cukup memburuk asupan cairan memperhatikan
10. Leukimia menjadi skala 4 Kolaborasi lukanya apabila
11. Imunosupresi cukup membaik. Kolaborasi pemberian ada perubahan
12. Lymphedema imunisasi , jika perlu atau tingkat luka
13. Leukositopenia semakin parah
14. Gangguan fungsi hati maka dapat
dilaporkan kepada
petugas medis
5. Agar kebutuhan
nutrisi pasien
dapat terpenuhi
6. Agar kebutuhan
cairan pasien
 dapat terpenuhi
secara seimbang

4. Defisit Nutrisi(D.0019) Status Nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan cairan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab
1. Kurangnya asupan makanan
2. Ketidakmampuan menelan
makanan
3. Ketidaakmampuan mencerna
makanan
4. Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
5. Peningkatan kebutuhan
metabolisme
6. Faktor ekonomi (mis. finansial
(I.03119) (I.03119)
Setelah dilakukan
Definisi Observasi
tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan
1. Untuk mengetahui
mengelola asupan nutrisi
3x24 jam masalah status
yng seimbang status nutrisi klien
orientasi pada pasien Tindakan
2. Untuk mengetahui
Observasi
dapat membaik dengan
ada atau tidaknya
1. Identifikasi status
kriteria hasil :
riwayat alergi dan
nutrisi
a. Porsi makanan yang
intoleransi makanan
2. Identifikasi alergi dan
dihabiskan cukup
pada klien
intoleransi makanan
meningkat
3. Untuk mengetahui
3. Identifikasi makanan
b. Kekuatan otot
makanan yang disukai
yang disukai
pengunyah cukup
klien
4. Identifikasi kebutuhan
meningkat
4. Untuk mengetahui
kalori dan jenis nutrien
c. Kekuatan otot menelan
berapa banyak
5. Identifikasi perlunya
cukup meningkat
kebutuhan kalori
penggunaan selang
d. Serum album cukup
5. Untuk mengetahui
 tidak mencukupi) meningkat nasogastrik tindakan yang harus
7. Faktor psikologis (mis. stress, e. Verbalisasi keinginan dilakukan apabila
Terapeutik
keengganan untuk makan) untuk meningkatkan klien tidak mampu
1. Lakukan oral hygiene
nutrisi cukup makan secara normal
sebelum makan, jika
Gejala dan Tanda Mayor meningkat
perlu Terapeutik
Subjektif f. Pengetahuan tentang
2. Berikan makanan 1. Untuk menjaga agar
(tidak tersedia) pilihan makanan yang
tinggi kalori dan tinggi makanan tidak
Objektif sehat cukup meningkat
protein terpapar kuman
1. Berat badan menurun minimal g. Pengetahuan tentang
2. Untuk memenuhi
10% dibawah rentang ideal pilihan minuman yang Edukasi
kebutuhan energi dan
sehat cukup meningkat 1. Ajarkan diet yang
gizi klien
Gejala dan Tanda Minor h. Pengetahuan tentang diprogramkan
Subjektif standar asupan nutrisi Edukasi
1. Cepat kenyang setelah makan yang tepat cukup 1. Untuk memberikan
Kolaborasi
2. Kram/nyeri abdomen meningkat pengetahuan
1. Kolaborasi pemberian
3. Nafsu makan menurun i. Penyiapan dan mengenai diet yang
medikasi sebelum
Objektif penyimpanan makanan akan dijalani kepada
makan
1. Bising usus hiperaktif yang aman cukup klien
2. Otot pengunyah lemak meningkat
Kolaborasi
3. Otot menelan lemah j. Penyiapan dan
 4. Membran mukosa pucat penyimpanan minuman 1. Untuk mengetahui
5. Sariawan yang aman cukup kerja obat yang
6. Serum albumin turun meningkat berpengaruh
7. Rambut rontok berlebihan k. Sikap terhadap kepada nafsu
8. Diare makanan/minuman makan klien
Kondisi Klinis Terkait sesuai dengan tujuan
1. Stroke kesehatan cukup
2. Parkinson meningkat
3. Mobius syndrome l. Perasaan cepat kenyang
4. Cerebral palsy cukup menurun
5. Cleft lip m. Nyeri abdomen cukup
6. Cleft palate menurun
7. Amyotropic lateral sclerosis n. Sariawan cukup
8. Kerusakan neuromuskular menurun
9. Luka bakar o. Rambut rontok cukup
10. Kanker menurun
11. Infeksi p. Diare cukup menurun
12. AIDS q. Berat badan cukup
13. Penyakit Crohn’s membaik
r. Indeks massa tubuh
 (IMT) cukup membaik
s. Frekuensi makanan
cukup membaik
t. Nafsu makan cukup
membaik
u. Bising usus cukup
membaik
Tebal lipatan kulit trisep
cukup membaik