No DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI RASIONAL

1 Risiko Perfusi Serebral Tidak Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen peningkatan

Efektif (D.0017)
Kategori: Fisiologis
Subkategori : sirkulasi
Definisi :
Berisiko mengalami penurunan
sirkulasi darah ke otak
Factor Risiko :
1. keabnormalan
protrombin dan/atau masa
tromboplastin parsial
2. penurunan kinerja ventrikel
tekanan intracranial (I.06194)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
Definisi :
maka perfusi serebral pada
Mengidentfikasi dan mengelola
pasien dapat meningkat,
peningkatan tekanan dalam
dengan:
rongga cranial
1. tingkat kesadaran
Tindakan
meningkat
Observasi
2. sakit kepala menurun
masa  identifikasi penyebab
3. gelisah menurun peningkatan TIK (mis.
4. kecemasan menurun lesi, gangguan
5. agitasi menurun metabolism, edema

kiri 6. demam menurun serebral)

3. ateroskleorosis aorta 7. tekanan darah sistolik  monitor tanda/gejala

4. diseksi artei membaik peningkatan TIK (mis.

5. fibrilasi atrium 8. tekanan darah diastolic tekanan darah meningkat,

6. tumor otak tekanan nadi melebar,

membaik
7. stenosis karotis bradikardia, pola napas
9. refleks saraf membaik
8. miksoma atrium ireguler, kesadaran

9. aneurisma serebri menurun)

10. koagulopati (mis. anemia  monitor CVP (Central

sel sabit) Venous Pressure)
 11. dilatasi kardiomiopati  monitor PAWP, jika perlu
12. koagulasi intravaskuler  monitor PAP jika perlu
diseminata  monitor ICP (Intra Cranial
13. embolisme Pressure), jika tersedia
14. hiperkolesteronemia  monitor CPP ( cerebral
15. hipertensi perfusion pressure)
16. endokarditis infektif  monitor gelombang ICP
17. katup prostetik mekanis
 monitor status pernapasan
18. stenosis mitral
 monitor intake dan output
19. neoplasma otak
cairan
20. infark miokard akut
 monitor cairan serebro-
21. sindrom sick sinus
spinalis (mis. warna,
22. penyalahgunaan zat
konsistensi)
23. terapi tombolitik
Terapeutik
24. efek samping tindakan
 minimalkan stimulus
(mis. tindakan operasi
dengan menyediakan
bypass)
lingkungan yang tenang
 berikan posisi semi fowler
kondisi klinis terkait
 hindari maneuver valsava
1. stroke
 cegah terjadinya kejang
2. cedera kepala
3. aterosklerok aortic  hindari penggunaan PEEP

4. infark miokard akut  hindari pemberian cairan

5. diseksi arteri IV hipotonik

 atur ventilator PaCO2
 6. embolisme
7. endokarditis infektif
8. fibrilasi atrium
9. hiperkolestrerolemia
10. hipertensi
11. dilatasi kardiomiopati
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif
(D.0001)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi:
Ketidakmampua membersihkan
secret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas
Kriteria Hasil
1. Bersihan jalan napas
(L.01001)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam Definisi :
maka bersihan jalan napas
pada pasien dapat meningkat,
dengan :
optimal
 pertahankan suhu tubuh
normal
kolaborasi
 kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
 kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu
 kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
Manajemen jalan napas
(I.01011)
Mengidentifikasi dan mengelola
kepatenan jalan napas
Tindakan

tetap paten. 1. Batuk efektif Observasi

meningkat - Monitor pola napas
Penyebab : 2. Produksi sputum (frekuensi, kedalaman,
Fisiologis menurun usaha napas)
 1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dan
napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan
napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakoogis
(mis. anastesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
 (tidak tersedia)
Objektif
 Batuk tidak efektif atau
tidak mampu batuk
3. Dispnea menurun - Monitor bunyi napas
4. Ortopnea menurun tambahan (mis.gugling,
5. Sianosis menurun mengi, wheezing, ronkhi
jalan
6. Sulit bicara menurun kering)
7. Gelisah menurun - Monitor sputum
8. Frekuensi napas (jumlah, warna, aroma)
membaik
Terapeutik
9. Pola napas membaik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler
atau Fowler
- Berikan minuman
hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
  Sputum berlebih/obstruksi - Lakukan
dijalan napas/mekonium di hiperoksigenasi sebelum
jalan napas (pada neonatus) penghisapan endotrakeal
 Mengi,wheezing dan/atau
- Keluarkan sumbatan
ronkhi kering
benda padat dengan
Gejala dan Tanda Minor
forsep McGill
Subjektif
- Berikan oksigen, jika
 Dispnea
perlu
 Sulit bicara
Edukasi
 Ortopnea
Objektif - Anjurkan asupan caira

 Gelisah 200 ml/hari, jika tidak

 Sianosis kontraindikasi
 Bunyi napas menurun - Ajarkan teknik batuk
 Frekuensi napas berubah efektif
 Pola napas berubah Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
Kondisi klinis terkait bronkodilator,
1. Gulliann barre syndrome ekspektoran, mukolitik,
2. Sklerosis multiple
jika perlu
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostic (mis.
bronkoskopi,
transesophageal
 echochardiography [TEE])
5. Depresi system saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuardriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran napas
Asma
3 Risiko cedera (D.0136) Tingkat Cedera (L.14136) Manajemen kejang (I.06193)
Kategori : Lingkungan
Setelah dilakukan tindakan
Subkategori : keamanan Definisi :
keperawatan selama 3x24 jam
dan proteksi Mengidentifikasi dan mengelola
maka tingkat cedera pada
kontraksi otot dan gerakan yang
pasien dapat menurun,
Definisi : tidak terkendali.
dengan:
Berisiko mengalami bahaya Tindakan
1. toleransi aktivitas
atau kerusakan fisik yang Observasi
meningkat
menyebabkan seseorang tidak - Monitor terjadinya kejang
2. toleransi makanan
lagi sepenuhnya sehat atau berulang
meningkat
dalam kondisi baik. - Monitor karakteristik
3. ketegangan otot
kejang (mis. aktivitas
menurun
motorik, dan progresi
Factor Risiko :
4. fraktur menurun kejang)
Eksternal
5. perdarahan menurun - Monitor status neurologis
1. Terpapar patogen
6. ekspresi wajah - Monitor tanda-tanda vital
 2. Terpapar zat kimia toksik kesakitan menurun Terapeutik
3. Terpapar agen 7. agitasi menurun - Baringkan pasien agar

nosokomial 8. iritabilitas menurun tidak terjatuh

4. Ketidakamanan 9. gangguan mobilitas - Berikan alas empuk

dibawah kepala, jika
trasportasi menurun
memungkinkan
10. gangguan kognitif
- Pertahankan kepatenan
Internal menurun
jalan napas
1. Ketidaknormalan profil 11. tekanan darah
- Longgarkan pakaian,
darah membaik
terutama di bagian leher
2. Perubahan orientasi 12. frekuensi nadi
- Dampingi selama periode
afektif membaik kejang
3. Perubahan sensasi 13. frekuensi napas - Jauhkan benda benda
4. Disfungsi autoimun membaik berbahaya terutama benda
5. Disfungsi biokimia 14. pola istirahat/tidur tajam
6. Hipoksia jaringan membaik - Catat durasi kejang
7. Kegagalan mekanisme 15. nafsu makan membaik - Reorintasikan setelah
pertahanan tubuh periode kejang

8. Malnutrisi - Dokumentasikan periode

9. Perubahan fungsi terjadinya kejang

- Pasang akses IV, jika
psikomotor
perlu
10. Perubahan fungsi
- Berikan oksigen, jika
kognitif
perlu
 Edukasi
Kondisi Klinis Terkait : - Anjurkan keluarga

1. Kejang menghindari memasukkan

2. Sinkop apapun ke dalam mulut

pasien saat periode kejang
3. Vertigo
- Anjurkan keluarga tidak
4. Gangguan penglihatan
menggunakan kekerasan
5. Gangguan pendengaran
untuk menahan gerakan
6. Penyakit Parkinson
pasien
7. Hipotensi Kolaborasi
8. Kelainan nervus - Kolaborasi pemberian
vestibularis antikonvulsan,jika perlu
9. Retardasi mental Pencegahan Kejang (I.14542)
Definisi :
Mengidentifikasi dan
menurunkan risiko terjadinya
kontraksi otot dan gerakan yang
tidak terkendali.

Tindakan
Observasi :
- Monitor status
neurologis
 - Monitor tanda-tanda
vital
Terapeutik
- Baringkan pasien agar
tidak terjatuh
- Rendahkan ketinggian
tempat tidur
- Pasang side-rail tempat
tidur
- Berikan alas empuk di
bawah kepala, jika
memungkinkan
- Jauhkan benda-benda
berbahaya terutama
benda tajam
- Sediakan suction di
samping tempat tidur
Edukasi
- Anjurkan melapor jika
merasakan aura
- Anjurkan tidak
berkendara
 - Ajarkan keluarga
pertolongan pertama
pada kejang
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antikonvulsan, jika
perlu

F. Implementasi dan Evaluasi

HARI/TGL/JAM NO DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

Tidak Terkaji Risiko Perfusi Manajemen peningkatan tekanan intracranial S : Klien mengatakan keluhan
Serebral Tidak (I.06194) telah teratasi
Efektif (D.0017)
Mengidentfikasi dan mengelola peningkatan tekanan O: Tanda dan gejala yang
dalam rongga cranial dialami pasien sudah
Tindakan : kembali normal
Observasi A: Masalah keperawatan telah
- Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. teratasi
lesi, gangguan metabolism, edema serebral) P: Intervensi dihentikan
- Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
- Memonitor CVP (Central Venous Pressure)
 Memonitor PAWP, jika perlu
 Memonitor PAP jika perlu
 Memonitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika
tersedia
 Memonitor CPP ( cerebral perfusion pressure)
 Memonitor gelombang ICP
 Memonitor status pernapasan
  Memonitor intake dan output cairan
- Memonitor cairan serebro-spinalis (mis. warna,
konsistensi)
Terapeutik
 Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Memberikan posisi semi fowler
 Menghindari maneuver valsava
 Mencegah terjadinya kejang
 Menghindari penggunaan PEEP
 Menghindari pemberian cairan IV hipotonik
 Mengatur ventilator PaCO2 optimal
- Mempertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
 Mengkolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
 Mengkolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika
perlu
- Mengkolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
Bersihan jalan nafas Manajemen jalan napas (I.01011)
Tidak Terkaji S : Klien mengatakan keluhan
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
tidak efektif (D.0001)
Tindakan
Observasi : telah teratasi
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas) O: Tanda dan gejala yang
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis.gugling, dialami pasien sudah
mengi, wheezing, ronkhi kering) kembali normal
- Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) A: Masalah keperawatan telah
Terapeutik : teratasi
- Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan P: Intervensi dihentikan
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
- Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
- Memberikan minuman hangat
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Melakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik
- Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
- Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
- Memberikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Menganjurkan asupan caira 200 ml/hari, jika tidak
 kontraindikasi
- Mengajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Risiko cedera (D.0136) Manajemen kejang (I.06193)
Tidak terkaji S : Klien mengatakan keluhan
Mengidentifikasi dan mengelola kontraksi otot dan telah teratasi
gerakan yang tidak terkendali.
O: Tanda dan gejala yang

Tindakan dialami pasien sudah

Observasi kembali normal

- Memonitor terjadinya kejang berulang A: Masalah keperawatan telah

teratasi
- Memonitor karakteristik kejang (mis. aktivitas
motorik, dan progresi kejang) P: Intervensi dihentikan
- Memonitor status neurologis
- Memonitor tanda-tanda vital
Terapeutik :
- Membaringkan pasien agar tidak terjatuh
- Memberikan alas empuk dibawah kepala, jika
memungkinkan
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
 - Melonggarkan pakaian, terutama di bagian leher
- Mendampingi selama periode kejang
- Menjauhkan benda benda berbahaya terutama
benda tajam
- Mencatat durasi kejang
- Mengreorintasikan setelah periode kejang
- Mengokumentasikan periode terjadinya kejang
- Memasang akses IV, jika perlu
- Memberikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Meganjurkan keluarga menghindari memasukkan
apapun ke dalam mulut pasien saat periode kejang
- Menganjurkan keluarga tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan gerakan pasien
Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian antikonvulsan,jika
perlu
Pencegahan Kejang (I.14542)
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya
kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali.

Tindakan
Observasi
- Memonitor status neurologis
- Memonitor tanda-tanda vital
Terapeutik :
- Membaringkan pasien agar tidak terjatuh
- Merendahkan ketinggian tempat tidur
- Memasang side-rail tempat tidur
- Memberikan alas empuk di bawah kepala, jika
memungkinkan
- Menjauhkan benda-benda berbahaya terutama
benda tajam
- Menyediakan suction di samping tempat tidur
Edukasi :
- Menganjurkan melapor jika merasakan aura
- Menganjurkan tidak berkendara
- Mengajarkan keluarga pertolongan pertama pada
kejang
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu