PANDUAN PRAKTEK KLINIS

TATA LAKSANA KASUS

SMF : NEUROLOGI
BLUD RS.LAKIPADADA TANA TORAJA

STROKE HEMORAGIK/PERDARAHAN INTRASEREBRAL (I 61.0-I 61.9)

1. Pengertian Perdarahan intraserebral adalah perdarahan spontan di otak yang

terjadi pada intraparenkim atau intraventrikel yang disebabkan
oleh rupturnya pembuluh darah arteri, vena, atau struktur
pembuluh darah lainnya.
Penting dibedakan dengan perdarahan intraserebri akibat trauma
dengan transformasi hemoragik akibat stroke iskemik.
2. Anamnesis  Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba
 Saat beraktifitas/ istirahat
 Kesadaran baik/terganggu
 Nyeri kepala/tidak
 Muntah/tidak
 Riwayat hipertensi (faktor risiko stroke lainnya: diabetes
melitus, merokok, kolesterol tinggi, penyakit jantung
koroner, riwayat operasi bypass atau atrial fibrilasi)
 Lamanya (onset)
 Serangan pertama/ulang
 Pada pasien muda: riwayat trauma, koagulopati,
penggunaan obat-obat khususnya kokain, migrain,
penggunaan kontrasepsi oral)

3. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fisik umum:

 Keadaan umum
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera
kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan
tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal
jantung kongestif)
 Pemeriksaan thoraks (jantung dan paru)
 Pemeriksaan abdomen
 Pemeriksaan kulit
 Pemeriksaan ekstremitas
2. Pemeriksaan fisik neurologi
 Glasgow Coma Scale
 Fungsi kortikal luhur
 Rangsangan meningeal
  Saraf kranial
 Fungsi motorik
 Fungsi sensorik
 Sistem saraf otonom
3. Pemeriksaan skala stroke (Skor Sirirraj, Skor Hasanuddin,
Algoritma Gajah Mada)

4. Kriteria diagnosis 1. Hemiparesis, monoparesis, atau kuadraparesis (jarang)

2. Defisit hemisensorik
3. Kehilangan penglihatan monokulatr dan binolular
4. Defisit lapangan penglihatan
5. Diplopia
6. Disartria
7. Kelumpuhan otot wajah
8. Ataksia
9. Vertigo
10. Afasia
11. Kehilangan kesadaran mendadak
12. Skala stroke, salah satunya
Skor Siriraj >1, atau
Skor Hasanuddin ≥ 15, atau
Algoritma Gajahmada: 2 atau 3 gejala ada (penurunan
kesadaran, nyeri kepala, refleks babinski), atau hanya
penurunan kesadaran, atau hanya nyeri kepala.

5. Diagnosis Stroke hemoragik/Perdarahan intraserebri

6. Diagnosis banding 1. Stroke iskemik

2. Ensefalopati toksik atau metabolik
3. Kelainan non neurologis/ fungsional (contoh kelainan jiwa)
4. Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todd’s
5. Migren hemiplegik
6. Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor
otak, AVM)
7. Infeksi ensefalitis, abses otak
8. Trauma kepala
9. Ensefalopati hipertensif
10. Sklerosis multiple

7. Pemeriksaan 1. Laboratorium
penunjang a. Darah lengkap
b. Gula darah sewaktu
c. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin, asam urat)
d. Fungsi hati (SGOT dan SGPT)
e. Hemostasis (CT,BT)
f. Profil lipid (kolesterol, trigliserida)
g. Pemeriksaan penunjang lainnya:
a. EKG
b. Foto thoraks
8. Terapi 1. Terapi umum
A. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
 Pemberian oksigen bila saturasi oksigen < 95%
 Intubasi ETT atau LMA diperlukan pada pasien
dengan hipoksia (PO2 < 60 mmHg atau pCO2
>50 mmHg), atau syok atau bahaya aspirasi
 Pipa ETT terpasang tidak lebih dari 2 minggu.

B. Stabilisasi hemodinamik
 Pemberian cairan kristaloid atau koloid
intravena
 Optimalisasi tekanan darah
 Bila tekanan darah sistole <120 mmHg dan
cairan mencukupi dapat diberikan titrasi
seperti dopamin dengan target tekanan darah
sistol berkisar 140 mmHg.
 Pemantauan jantung dilakukan selama 24 jam
pertama
 Bila terdapat penyakit jantung kongestif,
konsultasi ke bagian penyakit dalam
C. Pengendalian Tekanan Intra Kranial (TIK)
 Pemantauan terhadap risiko edema serebral,
dilakukan dengan memperhatikan perburukan
gejala dan tanda neurologis.
 Penatalaksanaan:
 Tinggikan posisi kepala 20-30⁰
 Menghindari penekanan vena jugular
 Hindari pemberian cairan hipotonik
seperti glukosa
 Hindari hipertermia
 Jaga normovolemia
 Osmoterapi atas indikasi : Manitol 0,25-
0,5 gr/kgBB selama 20 menit, diulangi
setiap 4-6 jam. Bila perlu diberikan
Furosemide 1 mg/kgBB.iv
 Sedasi adekuat dapat mengurangi
naiknya TIK
 Kortikosteroid tidak direkomendasikan
untuk mengatasi edema otak
D. Pengendalian kejang
 Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat
intravena 5-20 mg dan diikuti dengan Fenitoin
loading dose 15-20 mg bolus dengan kecepatan
maksimum 50 mg/menit.
 Bila kejang belum teratasi, rawat ICU
E. Pengendalian suhu tubuh
 Berikan antipiretika bila suhu tubuh > 37,5⁰
 Bila terdapat infeksi , berikan antibiotik.
2. Terapi umum di ruang rawat
A. Cairan
 Cairan isotonis salin 0,9% atau RL
 Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hr
 Balans cairan
 Koreksi elektrolit
 Hindari cairan hipotonik seperti glukosa kecuali
pada keadaan hipoglikemia.
B. Nutrisi
 Nutrisi enteral paling lambat sedah harus
diberikan dalam 48 jam.
 Bila terdapat gangguan menelan, harus diberikan
pipa nasogastrik untuk nutrisi.
 Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30
kkal/kg/hari.
 Nutrisi parentra diberikan bila pemberian nutrisi
enteral tidak dimungkinkan.
 Perhatikan diet yang bertentangan.
C. Pencegahan dan penanganan komplikasi
 Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah
komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi,
pnemonia, trombosis vena dalam, emboli paru,
dekubitus, komplikasi ortopedi, dan kontraktur)
 Pemberian antibiotika atas indikasi.
 Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas
atau memakai kasur antidekubitus.
 Pencegahan trombosis vena dalam dan emboli
paru.
D. Penatalaksanaan medis lainnya
 Pemantauan kadar glukosa.
Hiperglikemia (kadar gula darah > 180 mg/dl pada
stroke akut diberikan titrasi insulin. Hipoglikemia
berat (kadar gula darah < 50 mg/dl) diberikan
dextrose 40% atau infus glukosa 10-20%.
 Bila gelisah diberikan minor atau mayor
tranguilizer.
 Analgetik dan anti muntah sesuai indikasi.
 Berikan H2 antagonis.
 Hati-hati dalam menggerakkan pasien dan
penyedotan lendir karena dapat meningkatkan
TIK.
 Mobilisasi bertahap bila pernapasan dan
hemodinamik stabil
 Kandung kemih yang penuh dikosongkan.
 Rehabilitasi
 Edukasi

3. Penatalaksanaan khusus Perdarahan Intraserebral

Tata laksana medis
1. Pemantauan awal dan penanganan pasien
dilakukan di ICU
 2. Pasien dengan trombositopenia sebaiknya
mendapat terapi trombosit
3. Dapat diberikan vitamin K intravena
4. Pemberian obat-obatan Neuroprotektan Citikolin
atau Piracetam.
5. Bila kejang sebaiknya diterapi dengan obat anti
epilepsi

4. Penatalaksanaan Tekanan darah pada stroke akut

A. Penatalaksanaan Hipertensi
 Pada stroke akut, bila tekanan darah sistol (TDS) >
220 mmHg atau tekanan darah diastolik (TDD) >
120 mmHg maka tekanan darah diturunkan
sekitar 15%.
 Apabila TDS>180 mmHg atau MAP>130 mmHg
disertai dengan gejala peningkatan tekanan
intrakranial, dilakukan pemantauan TIK.
 Apabila TDS>180 atau MAP>130 mmHg tanpa
disertai gejala peningkatan tekanan intrakranial,
maka tekanan darah diturunkan secara hati-hati
dengan obat antihipertensi intravena dengan
pemantauan TIK setiap 15 menit hingga MAP 110
mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg.
B. Pemantauan hipotensi pada stroke akut
 Dikatakan hipotensi arterial pada stroke akut bila
TDS<100 mmHg atau TDD<70 mmHg, dan dicari
penyebabnya.
 Diberikan vasopressor dalam bentuk infus dan
tekanan darah dipertahankan pada kisaran
optimal yaitu TDS 140 mmHg.

5. Penatalaksanaan gula darah pada stroke akut

A. Hindari kadar gula darah melebihi 180 mg/dl.
Disarankan menggunakan infus salin dan menghindari
laruran glukosa dalam 24 jam pertama setelah
serangan stroke.
B. Hipoglikemia (kadar gula darah < 50 mg/dl) diatasi
dengan pemberian bolus glukosa atau infus glukosa
10-20% sampai kadar gula darah 80-110 mg/dl.
C. Indikasi pemberian insulin
 Insulin diberikan pada penderita stroke akut
(stroke hemoragik dan stroke nonhemoragik)
dengan IDDM dan NIDDM.
 Bukan stroke lakunar dengan diabetes mellitus.
D. Kontrol gula darah selama fase akut stroke
 Insulin reguler subkutan menurut skala luncur.
 Pemberian insulin intravena sesuai protokol,
sasaran gula darah 80-180 mg/dl.
E. Pengobatan bila timbul hipoglikemia (glukosa darah
<60 mg/dl)
 Berikan dextrose 40% intravena dan periksa kadar
 gula darah tiap 20 menit. Lanjutka pemberian
dextrose 40% intravena tiap 20 menit sampai
kadar gula darah > 100 mg/dl.

6. Penatalaksanaan komplikasi medik stroke akut

A. Infeksi saluran kemih
 Pencegahan ISK dengan mengatur cairan masuk
dan keluar yang adekuat.
 Hindari pemasangan kateter urine bila tidak ada
indikasi kuat.
 Pemberian antibiotik pada kejadian ISK: Cefixime,
Ciprofloxacin, Kotrimoxazole, atau Ofloxacin.
B. Bronkopnemonia
 Identifikasi risiko pnemonia seperti adanya
gangguan menelan.
 Bila ada gangguan menelan dilakukan pemberian
pipa nasogastrik.
 Pencegahan pnemonia aspirasi dengan:
o Elevasi kepala 30⁰
o Menghindari sedasi berlebihan
o Memonitor volume residual lambung
o Menghindari pemakaian pipa nasogastrik
yang lama
o Diit yang tepat
o Mengaspirasi sekresi subglotis secara
teratur
o Rehabilitasi fungsi menelan
 Penatalaksanaan
o Fisioterapi, inhalasi ritmik dan menepuk-
nepuk dada
o Pemberian antibiotik sesuai indikasi
o Mobilisasi bertahap
C. Stress ulcer
 Pencegahan
o Dapat diberikan sitoprotektor atau
penghambat reseptor H2
o Hindari pemberian obat-obatan NSAID
dan kortikosteroid serta makanan
atau minuman yang iritatif terhadap
lambung.
 Tatalaksana
o Pasien dipuasakan
o Bila terjadi perdarahan banyak dan
anemia, dapat dilakukan transfusi
darah
o Pasang pipa nasogastrik dan dilakukan
irigasi dengan air es tiap jam
o Pemberian penghambat pompa
proton
o Hentikan pemakaian aspirin atau
 Clopidogrel

D. Ulkus dekubitus
 Pencegahan
o Memposisikan dan mereposisi tubuh
untuk menghindari penekanan
langsung pada penonjolan tubuh
o Kasur anti dekubitus
 Penatalaksanaan
o Mengobati infeksi primer
o Membalut luka dengan cairan
hidrokoloid dan membuat lingkungan
yang optimal untuk penyembuhan
luka
o Membuang jaringan nekrotik
o Optimalisasi status gizi

E. Hiponatremia
 Bila kadar natrium darah di bawah 125 mEq/L
koreksi dengan NaCl hipertonik 3%.

F. Trombosis Vena Dalam

 Pencegahan: mobilisasi segera

G. Disfagia
 Pada kasus disfagian berat digunakan pipa
nasigastrik
 Menjaga kebersihan mulut
 Terapi menelan

H. Disfungsi kandung kemih dan pencernaan

 Inkontinensia urin
Asupan cairan kira-kira 1500-1800 ml dalam
24 jam, bladder training pasien disuruh miksi
tiap 2-4 jam atau <2 jam bila ingin kencing.
 Retensi urin
Penggunakan kateter bila dibutuhkan, terapi
antispasmodik.
 Konstipasi dan inkontinensia alvi
Konsumsi makanan berserat tinggi dan asupan
cairan yang cukup, terapi farmakologi dengan
laktulosa 15 ml/hari, laksatif.

I. Depresi
 Pencegahan depresi pasca stroke dengan
antidepresan
 Terapi nonfarmakologik: latihan fisik, terapi
perilaku.

9. Edukasi 1. Pencegahan primer terhadap stroke:

  Mengatur pola makan yang sehat
 Penanganan stres dan istirahat yang cukup
2. Pencegahan sekunder terhadap stroke:
 Pengendalian faktor risiko : Hipertensi, diabetes,
Lipid, sindroma metabolik
 Modifikasi gaya hidup: merokok, konsumsi
alkohol, aktifitas fisik
 Pemeriksaan kesehatan secara teratur dan taat
anjuran dokter dalam hal diet dan obat.

10. Prognosis Ad Vitam : dubia ad bonam/malam

Ad Sanationem : dubia ad bonam/malam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam/malam

11. Tingkat evidens I/II/III/IV

12. Tingkat rekomendasi A/B/C/D
13. Indikator medis
14. kepustakaan 1. Guideline Stroke Perdossi 2011
2. Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson C, et al. Guideline
for the Management of Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage : A Guideline for Healthcare Proffessionals
From the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 2010, 41:2108-2129.