LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

PELATIHAN ADVANCED NEUROLOGY LIFE SUPPORT (ANLS)

HARI 1 : PRETEST, MATERI DAN PRAKTEK

Kegiatan diawali dengan pretest kemudiaan pembukaan oleh ketua Perdossi NTB dilanjutkan
pemberian materi.

MATERI 1: GANGGUAN KESADARAN

- Kesadaran (Consciousness) adalah keadaan bangun (wakefulness) dan sadar (awareness)

terhadap diri dan lingkungan.
- Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap diri sendiri dan lingkungan
meskipun distimulasi dengan kuat
- Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai variasi keadaan/status gangguan
kesadaran
- Pusat kesadaran: Wakefulness (arousal) di formatio reticularis; Awareness di hemisfer
serebri
- Pendekatan diagnostik pada pasien tidak sadar bertujuan untuk membedakan secara cepat
faktor penyebab penurunan kesadaran apakah kerusakan structural, metabolic atau trauma

Manajemen pada pasien tidak sadar

MATERI 2 : NEUROIMAGING PADA KASUS NEUROEMERGENCY

Modalitas dasar Imaging adalah:

- Foto polos
- CT Scan
- MRI
- Angiografi
- USG
- Pemeriksaan kedokteran nuklir
Indikasi rontgen foto polos :

1. Identifikasi benda asing di tulang tengkorak dan medulla spinalis

2. Mengetahui alignment dan stabilitas medulla spinalis

 3. Mengetahui fraktur medulla spinalis, infeksi dan metastase

4. Mengetahui anomaly medulla spinalis

5. Mengetahui adanya penyakit degenerative pada diskus intervertebralis

6. Lesi tulang

7. Mengetahui posisi VP Shunt

Indikasi CT scan kepala

1. Trauma kepala

2. Nyeri kepala akut (berat)

3. Stroke akut

4. Nyeri kepala kronis, curiga peningkatan tekanan intracranial, atau massa intracranial

5. Kesadaran menurun dengan tanda deficit neurologi fokal.

6. Lesi tulang

6. Pasien tidak dapat dilakukan MRI

7. Perlu CT Angiography (SAH)

Cara melaporkan CT scan kepala

• Atenuasi jaringan abnormal

• Efek massa

• Hilangnya jaringan

• Tempat lesi

• Karakteristik penyangatan kontras

MATERI 3 : MANAGEMENT PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Tekanan intracranial normal diantara 0-15 mmHg. Peningkatan TIK jika tekanan >15 mmHg.
Jika tekanan >50 mmHg dapat terjadi iskemikglobal.

Penyebab peningkatan TIK

Patologi Primer Contoh kasus

Lesi Masa Tumor, hematoma, air, abses, benda asing
Akumulasi CSS Hidrosefalus: obstruktif atau komunikans
Vaskular Gangguan Input (peningkatan CBF atau CBV yang disebabkan
gangguan autoregulasi,hipercarbia dll) atau gangguan output
(kongesti vena atau trombosis sinus)
Edema Serebral
Vasogenik Kerusakan pembuluh darah akibat tumor, infeksi/abses,
kontusio.
Sitotoksik Kerusakan membran sel/pompa
Hidrostatik Tekanan transmural pada hidrosefalus
Hipo-osmolar i.e. hiponatremia.

Gejala dan tanda:

• Sakit kepala

• Muntah

• Perubahan tingkat kesadaran : Paling sensitif dan indikator penting, tahap awal
mungkin tidak spesifik: gelisah, irritabilitas, letargi.

• Perubahan Tanda Vital

– Cushing’s triad: Peninggian TDS, bradikardi (muncul belakangan), pola nafas

iregular (late sign)

– Perubahan suhu

• Ocular signs
 – Pelebaran pupil akibat tekanan pada N III

– Refleks pupil melambat dan anisokor.

– Diplopia, paresis N VI.

– Edema papil

• Penurunan fungsi motorik

– Hemiparesis atau hemiplegia

– Dekortikasi – gangguan pada traktus motorik

– Deserebrasi – kerusakan berat pada mesensefalon dan batang otak

Rumus CBF (Cerebral Blood Flow)

CBF = CPP / CVR (Cerebral Perfusion Pressure / Cerebral Vascular Resistance)

CPP = MAP – ICP (Mean Arterial Pressure – Intracranial Pressure)

Manajemen peningkatan TIK

Manajemen konservatif dengan cara monitoring dan

• Tinggikan posisi kepala (HOB) 30°,

• Posisi kepala di lurus di tengah

• Atasi hipokapnia,

• Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit

• Analgesik,

• Sedasi atas indikasi

• Atasi demam.

• Atasi kejang.
 • Drainase LCS

• Terapi barbiturat, manitol (dan furosemid), salin hipertonik,

• Mild hypothermia.

Terapi hiperventilasi untuk menurunkan TIK:

• Dilakukan hanya sementara, bila ada tanda herniasi atau peninggian TIK yang tidak dapat
diatasi dengan terapi hiperosmolar.

• Cara: memberikan pernafasan lebih cepat (intubasi + baging atau setting ventilator)

• Durasi: sampai gejala herniasi teratasi.

• Hati-hati, dapat menyebabkan hipoperfusi.

• Target pCO2 25-30 mmHg

Alur tatalaksana peningkatan TIK

MATERI 4 : KEDARURATAN NEUROLOGI PADA STROKE

Stroke adalah suatu sindroma klinis yang ditandai oleh gangguan fungsi otak fokal maupun
global mendadak berlangsung lebih dari 24 jam, mempunyai kecenderungan perburukan bahkan
kematian yang diakibatkan oleh satu-satunya gangguan vaskuler

Dasar diagnosis stroke dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan CT scan (gold standar)

Skor stroke Siriraj

• (2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 D) – (3 x A) – 12

– S : kesadaran (0 = CM, 1 = somnolen, 2 = sopor/koma)

– M : muntah (0 = tidak ada, 1 = ada)

– N : nyeri kepala (0 = tidak ada, 1 = ada)

– D : tekanan darah diastolik

– A : ateroma (0 = tidak ada, 1 = salah satu/lebih : DM,

angina, penyakit pembuluh darah)

• Penilaian

– SSS > 1 = perdarahan supratentorial,

– SSS < -1 = infark serebri,

– SSS -1 s/d 1 = meragukan

Manajemen stroke akut

Time window stroke akut sangat sempit

Manajemen umum:

• Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

• Stabilisasi hemodinamik
 • Mencegah peninggian tekanan intrakranial

• Pengendalian kejang

• Pengendalian suhu tubuh

Manajemen jalan napas

• Bebaskan jalan nafas:

– Triple manouver.

– Pasang pipa orofaring.

– Suction (hati-hati pada peninggian TIK)

– Pertimbangkan intubasi atau pasang LMA bila SKG ≤ 8

• Nilai oksigenasi  Target O2 Sat > 95%.

• Terapi oksigen.

Stabilisasi hemodinamik

• Jika terdapat tanda dehidrasi  lakukan rehidrasi IV 50 – 150 cc/jam

• Pilih cairan isotonik, jangan berikan cairan hipotonik karena akan

menyebabkan/memperberat edema otak

• Bila TIK ↑, hati-hati kelebihan cairan.

• Pantau elektrolit setiap hari dan segera terapi bila ada kelainan.

Pencegahan dan pengendalian peninggian TIK

• Tinggikan posisi kepala (Head of Bed) 300

• Atasi nyeri, kalau perlu sedasi.

• Leher dalam posisi lurus kedepan

 • Hindari cairan hipotonik

• Hindari demam.

• Jaga normovolemia

• Rapid sequence intubation.

• Bila ada tanda-tanda peninggian TIK berikan cairan hiper-osmolar.

Kontrol temperature

• Peninggian suhu TTIK  peningkatan metabolisme otak (CMRO2)  memperburuk

outcome.

• Jaga suhu tubuh < 37.50 C dengan cara pemberian obat:

– Parasetamol, ibuprofen

– Pendinginan tubuh (infus dingin, ice pack, dll)

Manajemen khusus stroke akut

• Manajemen peninggian TIK (lihat bab TTIK).

• Manajemen tekanan darah

- Pada stroke iskemik, pemberian antihipertensi pada jam-jam pertama adalah

berbahaya
- Berikan obat antihipertensi bila:
 Stroke Iskemik: TDS: > 220 mmHg atau TDD > 120 mmHg; (Kandidat
trombolisis: TDS >185; TDD >110).

 Stroke hemoragik: TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg berikan obat
antihipertensi.

 Perdarahan subarachnoid: Target SBP 140-160 mmHg pada pasien normotensi

dan sampai dengan 160 mmHg pada pasien hipertensi kronis: dan ≥90 mmHG
dengan norepinephrine, dosis titrasi.
 - Penurunan TD hendaklah perlahan-lahan (maksimal 15 % dalam 1 hari pertama
kecuali akan dilakukan trombolisis). Perlu pemantauan ketat. Untuk stroke
hemoragik penurunan TD dalam 1 jam.
- Berikan obat antihipertensi parenteral dengan dosis titrasi (pilihan obat di Indonesia
Nicardipin atau Diltiazem)
- Pantau TD secara berkala.
• Manajemen gula darah

• Manajemen kejang.

• Manajemen khusus Stroke Iskemik - Trombolisis

• Manajemen khusus Stroke hemoragik dan SAH

• Manajemen bedah

PRAKTIKUM: BHD, AIRWAY & BREATHING MANAGEMENT, PEMERIKSAAN

NEUROEMERGENCY

HARI KE-2:

MATERI 1 : CEDERA KRANIOSEREBRAL DAN MEDULA SPINALIS

Klasifikasi trauma kranioserebral berdasarkan neuropatofisiologi (Kualitatif) :

1. Komosio serebri : Pingsan kurang dari 10 menit atau amnesia paska trauma
kranioserebral.
2. Kontusio serebri : Pingsan lebih dari 10 menit atau ada lesi neurologik yang jelas.

3. Laserasi otak : Kerusakan jaringan otak yang luas dan jaringan otak robek yang
umumnya disertai fraktur tengkorak terbuka.

Klasifikasi Berdasarkan skala koma Glasgow (kuantitatif) :

• CKB : Skala koma glasgow 3-8

• CKS : Skala koma glasgow 9-12

 • CKR : Skala koma glasgow 13-15

Penanganan Trauma:

• Primary survey

• Secondary survey

• Terapi definitif

Tatalaksana cedera kepala :

1. Airway, breathing, circulation

2. Profilaksis kejang

3. Profilaksis infeksi

4. Profilaksis hipotermia

5. Tata laksana peningkatan TIK

6. Pengelolaan cairan dan nutrisi

7. Resusitasi cairan

8. Pencegahan DVT

9. Tindakan pembedahan

10. Monitoring hemodinamik

Kriteria merujuk pasien cedera :

1. Riwayat amnesia post trauma

2. Riwayat hilang kesadaran

3. Penurunan kesadaran

4. Nyeri kepala sedang hingga berat

 5. Tanda-tanda fraktur tengkorak

6. Kebocoran LCS

Trauma medula spinalis

Yaitu kerusakan pada medula spinalis karena pergeseran atau kompresi tulang yang
mengakibatkan gangguan baik secara komplit atau parsial

Prognosis tergantung dari 2 faktor :

- beratnya defisit neurologis yg timbul

- lamanya defisit neurologis sebelum dilakukan tindakan dekompresi.

Curiga trauma cervical bila

- Ada trauma kepala / atas clavicula

- Pernafasan paradoksal (diafragma)
- Kelumpuhan tangan / kaki
- Refleks lutut (-)  periksa sphinkter ani
- Hipotensi (+ bradikardia)
Tanda dan Gejala Trauma Medula Spinalis :

- Nyeri leher atau punggung

- Jejas pada leher
- Trauma Clavicula
- Trauma multipel pada pasien yang tidak sadar
- Tetra/Para/Monoparesis
- Tetra/Para/Monohipestesi
- Inkontinensia

Penatalaksanaan prehospital pada trauma medula spinalis

- Umum
• Jika ada fraktur / dislokasi vertebra servikalis fiksasi leher pasang coller, kepala dan
leher jangan digerakkan.
 • Cek ABC

• Jika ada fraktur vertebra torakal atau lumbal, fiksasi torakal dengan korset.

- Terapi medikamentosa dengan pemberian methylprednisolone 30 mg/kg IV lalu dilanjutkan

dengan drip 5.4 mg/kg/jam untuk 23 jam berikutnya (jika diberikan pada onset < 3 jam, jika
antara 3-8 jam drip dilanjutkan sampai 48 jam)
- Terapi definitive dengan operasi

MATERI 2 : KEJANG DAN STATUS EPILEPTIKUS

Definisi status epilektikus secara tradisional adalah aktivitas bangkitan terus menerus lebih dari
30 menit atau ≥ 2 rentetan bangkitan tanpa adanya periode sadar penuh diantara bangkitan
tersebut. Definisi secara modern digunakan waktu > 5-10 menit. Dan defisini secara praktis :
Setiap pasien yang masih disaksikan kejang hendaklah dianggap status konvulsif.
Terapi profilaksis kejang dapat diberikan pada kondisi

• cedera otak berat

• riwayat penurunan kesadaran atau amnesia yang lama

• perdarahan intra serebral

• Kontusio

• fraktur impresi

diberikan phenytoin, dimulai dengan IV loading dose sesegera mungkin untuk menurunkan
resiko kejang paska trauma dalam 7 hari (early onset post-traumatic seizures)

Tetapi profilaksis lanjutan setelah 7 hari dengan phenytoin, carbamazepine atau valproate tidak
secara rutin dianjurkan untuk mencegah kejang paska trauma yang timbul setelah 7 hari (late
onset post-traumatic seizures)

Tatalaksana

Prinsip utama dalam tatalaksana kejang:

1. penghentian secepatnya kejang untuk mencegah secondary physiological dan

biochemical insults yang akan memperberat cedera

2. pencegahan aktivitas kejang agar jangan berulang

Kejang yang tidak berhenti harus diberantas dengan sedative hypnotic agents dosis tinggi

 lorazepam (1–2 mg)

 diazepam (10–20 mg)

 midazolam (2–5 mg)

 sodium thiopentone (100–300 mg)

 propofol (50–200 mg)

kejang berulang atau sulit dihentikan

→ Status Epileptikus:

Benzodiazepine dosis yang lebih tinggi (5–10 mg lorazepam, 20–40 mg diazepam atau 5–20 mg
midazolam), dan jika kejang terus berlanjut maka dimulai drip propofol (150 µg/kg/min),
thiopental (0.3–0.4 mg/kg/min), atau pentobarbital (0.2–0.4 mg/kg/min) dengan pemantauan
EEG sampai tercapai gambaran EEG burst suppression

Dosis pemeliharaan

Pasien yang belum pernah mendapat obat

 phenytoin (15–18 mg/kg loading dose dilanjutkan 300–400 mg/hari untuk mencapai kadar
terapi 10–20 µ/dL)

 valproic acid (15–20 mg/kg loading dose, 600–3000 mg/hari)

 carbamazepine (600–1200 mg/hari)

Pasien yang sudah pernah mendapat obat harus diperiksa apakah kadar dalam darahnya sudah
mencapai kadar terapi

POST TEST DAN PRAKTIKUM TEST:

Kegiatan dilanjutkan dengan post test, praktikum test pemeriksaan neurologi, dan diskusi kasus
kegawatan neurology
DOKUMENTASI KEGIATAN

HARI 1
HARI 2