PANDUAN PRAKTEK KLINIS

STROKE HEMORAGIK Kode ICD : I61.9

Rencana lama rawatan: 14 hari

RSSN BUKITTINGGI
A. Pengertian Stroke hemoragik adalah suatu gangguan pembuluh darah otak yang
(Definisi) bersifat fokal atau global yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak yang berlangsung 24 jam atau lebih yang mengakibatkan
kecacatan atau kematian:
1. Penyakit jantung (AF,PJK) 5. Hiperuresemia
2. Hipertensi 6. Hiperkoagulasi
3. Diabetes melitus 7. Obesitas
4. Dislipidemia 8. Merokok
B. Anamnesis 1. Gejala prodomal yaitu :
Gejala peningkatan tekanan intrakranial dapat berupa : sakit kepala,
muntah-muntah, sampai kesadaran menurun.
2. Gejala penekanan parenkim otak (perdarahan intraserebral),
memberikan gejala tergantung daerah otak yang tertekan/terdorong
oleh bekuan darah
Gejala yang timbul seperti:
 Kelumpuhan anggota badan ( hemiparese) atau kelumpuhan
wajah yang timbul secara mendadak
 Gangguan sensibilitas pada satu/lebih anggota badan (
gangguan hemisensorik)
 Perubahan status mental ( konfusi, delirium, letargi, stupor,
koma
 Afasia ( bicara tidak lancar, kurang ucapan, atau kesulitan
memahami)
 Disartria ( bicara pelo/cadel)
 Gangguan penglihatan ( hemianopia atau mookuler) atau
diplopia
 Ataksia ( trunkal atau anggota badan )
 Vertigo, dizziness
3. Riwayat stroke sebelumnya, hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung koroner, penyakit jantung atrial fibrilasi, dislipidemia,
hiperuricemia, obesitas, merokok.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital ( Tekanan darah, nadi ,suhu).

2. Pemeriksaan fisik kepala leher (cedera kepala, bruit karotis),
pemeriksaan thorak (jantung dan paru),abdomen, kulit dan
ekstremitas.
3. Pemeriksaan neurologis (Kesadaran kualitatif dan kuantitatif/ GCS ,
saraf cranial, rangsang selaput otak, motorik, sensorik, sikap dan
cara jalan, reflek, koordinasi,tanda peningkatan TIK, sensorik dan
fungsi kognitif) dan skala stroke (NIHSS score : 0 -42 Barthel Indek
score 0 -100).
D. Kriteria Diagnosis Defisit neurologis fokal atau global yang muncul secara tiba-tibda, dapat
disertai tanda peningkatan tekanan intrakranial yang dinilai dengan:
1. GAMA Score : penurunan kesadaran, sakit kepala, reflex Babinsky
Stroke Hemoragik: didapat satu atau lebih dari ketiga gejala di atas

2. Score Siriraj ; ( 2,5 X derjat kesadaran) + 2 x vomitus) + (2 x nyeri

kepala) + ( 0,1 x tekanan diastolik) – ( 3 x pertanda ateroma) – 12.
 Score > 1 = perdarahan
 Score < -1 = iskhemik
3. CT scan kepala : perdarahan intracerebral
4. MRI (bila diperlukan)

E. Diagnosis Stroke hemoragik

F. Diagnosis Banding 1. Stroke iskemik (bila belum dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala)

G. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan kepala : dilakukan segera pada saat pasien terdiagnosa
klinis stroke
2. Elektrokardiografi ---- dilakukan segera pada saat pasien terdiagnosa
klinis stroke
3. Rontgen thorak ---- dilakukan segera pada saat pasien terdiagnosa
klinis stroke pada pasien dengan usia 50 tahun keatas
4. Pemeriksaan laboratorium :
a. Darah rutin : Hb, Ht, leuko, trombo,
b. Profil lipid : Total kolesterol, HDL, LDL, trigliserida
c. Kimia darah : glukosa darah (puasa dan 2 jam PP), HbAIc, asam
urat, SGOT/SGPT, ureum, kreatinin, elektrolit (Na, K, Cl)
d. Pemeriksaan khusus : PT/APTT, INR, fibrinogen, d-dimer,
Analisa gas darah (bila gangguan nafas atau penurunan
kesadaran)
5. Pemeriksaan Neurobehavior (Fungsi Luhur)
6. USG Carotis ---untuk mengetahui faktor risiko stroke ---dirawat inap
7. Transcranial doppler ---- untuk mengetahui faktor resiko dan
vasospasme cerebral di rawat inap.
8. DSA Serebral

H. Tatalaksana 1. Tatalaksana Umum

a. 02 2L sd 6 lt /menit dengan bikanul diberikan hingga fase akut
lewat sampai kondisi hemodinamik stabil
b. Posisi elevasi kepala 30 derajat sampai kondisi hemodinamik
stabil
c. Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
d. Pengendalian tekanan intrakranial (manitol, furosemide, jika
diperlukan)
e. Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)
f. Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan
g. Gastroprotektor, jika diperlukan
h. Manajemen nutrisi
2. Tatalaksana Spesifik
a. Manajemen hipertensi (Nicardipin, CCB, ARB, ACE-Inhibitor,
Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik)
b. Manajemen gula darah (insulin, anti diabetic oral)
c. Pencegahan stroke hemoragik (manajemen factor risiko)
d. Neurorehabilitasi/ Neurorestorasi

3. Tindak lanjut untuk memperbaiki klinis dengan tindakan invasif

a. Konsultasi dengan dr spesialis bedah syaraf ;
- Kraniotomi evakuasi hematom, sesuai indikasi
- Kraniotomi dekompresi, sesuai indikasi
- VP Shunt / external drainage, sesuai indikasi
b. Neurointervensi (tindakan khusus bila diperlukan)

4. Pemenuhan nutrisi
a. Screening menelan, test menelan dan latihan menelan
b. Pemasangan NGT jka ditemukan disfagia atau stress ulcer sampai
intake per oral adekuat dan tidak ada perdarahan lambung
c. Bilas lambung bila gastric ulcer , evaluasi cairan lambung :
berikan diet cair secara bertahap sampai gastric ulcer tidak terjadi
d. Pemberian makan melalui NGT
e. Kolaborasi dengan Tim ahli gizi, screening nutrisi
f. Nutrisi sesuai dengan kondisi pasien. Bila terpasang NGT, diit
makan cair, sampai ada reflek menelan. Dilakukan tahapan
kebutuhan dan modifikasi diit. Bila tidak terpasang NGT,
makanan biasa (MB/ML).

5. Neurorehabilitasi/Neurorestorasi
a. Early mobilisasi ( mika miki, perubahan posisi)
b. Ambulasi dan transfer
c. Konsultasi dr rehab medik, fisioterapi, terapi wicara dan okupasi
terapi bila ada kelemahan anggota gerak, gangguan menelan,
gangguan komunikasi dan gangguan fungsi tangan apabila
tanda-tanda hemodinamik sudah stabil.
6. Pemenuhan personal
a. Oral hiegine, memandikan, vulva /penis hiegine

7. Pemenuhan Eliminasi
a. Bladder scan
b. Bladder training
c. Pemasangan kondom kateter/volly kateter bila
inkontenensia/retensi urine
d. Huknah/klisma/semprit gliserin bila konstipasi

8. Perawatan luka dekubitus

a. Perawatan luka ( tukar verban) menggunakan : Nacl 0,9 %
b. Mika-miki
9. Penanganan faktor resiko penyakit
a. Konsultasi dr spesialis bedah syaraf
b. Konsultasi dr spesialis jantung
c. Konsultasi dr spesialis penyakit dalam

10. Penanganan komplikasi penyakit

a. Konsultasi dr spesialis mata
b. Konsultasi dr spesialis bedah
c. Konsultasi dr spesialis psikiatri

11. Obat oral/intravena

a. Neuroprotektan : 500 – 1000 mg/hari

b. Cairan isotonis 0,9 % salin dengan kebutuhan cairan 30

ml/kgBB/hari (balance cairan) diberikan hingga klinis,
hemodinamik stabilhari dan jika intake nutrisi dan cairan
adekuat.

c. Mannitol diberikan jika osmolaritas serum dan fungsi ginjal

dalam batas normal, dosis 0,25 – 0,5 mg/kgBBselama >20
menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 320 mOsrn/L
loading pemberian tidak melebihi lebih dari 4x sehari,
furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB i.v, dilanjutkan
dosis tappering ½ dosis awal (bila diperlukan)

d. Dengan Comorbit Hipertensi

Amloidipine 10mg 1X1 , candersartan 16 mg 1x1 diberikan jika
mean arterial pressure>140 mmhg , nicardipin/ diltiazem (dosis
titrasi bila hipertensi emergensi)

e. Dengan Comorbit Dislipidemia

Simvastatin/ atorvastatin 20mg 1x1 malam

f. Dengan Comorbit Hiperurisemia

Allupurinol 1x300 mg / colchicine 2-3 x 1

g. Dengan Komplikasi stress ulcer

- Inj. Ranitidin, inj.omeprazole/ lansoprazole dalam 12-24
jam bila terjadi perdarahan lambung
- Asam tranexamat, bila terjadi perdarahan lambung : injeksi
dosis 1500mg/hari
- Vitamin K injeksi 2 mg/8jam jika terjadi perdarahan
lambung
- Sucralfat syrup 3x10cc ac

h. Dengan komplikasi luka dekubitus

Antibiotik untuk luka infeksi : kompres luka dengan gentamicin
80 mg 2 amp dalam 500 cc Nacl 0,9 %
 i. Dengan komplikasi seizure
- Abort seizure dengan injeksi diazepam 0,3 mg/kg BB IV
dalam waktu 2-5 menit
- Phenytoin loading 10-15 mg/kg BB atau 15-20 mg/kg BB
(25-50mg/menit)
- Maintenance 100mg IV/PO 6-8x/hari
- Asam folat 2 x 1 tablet

J. Edukasi 1. Penjelasan sebelum masuk rumah sakit (rencana rawat, biaya,

pengobatan, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan,
manajemen nyeri, resiko dan komplikasi)
2. Penjelasan mengenai stroke hemoragik, resiko dan rejurensi
3. Penjelasan mengenai faktor resiko dan rekurensi
4. Penjelasan program pemulangan pasien (discharge planning)
5. Penjelasan mengenai gejala stroke berulang dan tindakan yang
harus dilakukan sebelum ke RS
6. Modeifikasi gaya hidup (pola makan, olah raga, stress)
7. Dukungan keluarga
J. Prognosis Ad vitam : dubia adbonam
Ad Sanationam : dubia adbonam
Ad Fungsionam : dubia adbonam
(catatan : perdarahan otak luas dan disertai gejala peningkatan
tekanan intrakranial, prognosis dubia ad malam)

K. Indikator Klinis 1. Indikator jangka pendek

 NIHSS score : > 5
 Barthel indeks score : < 95
2. Indikator jangka panjang
a. Fungsi Kognitif (MMSE, Moca-Ina, pemeriksaan fungsi luhur
lengkap)

L. Kompetensi 1. Tatalaksana emergensi : Dokter umum

2. Tatalaksana medis : Spesialis Saraf
3. Tatalaksana intervensi : ahli neurointervensi / endovascular
4. Tatalaksana bedah : Spesialis Bedah Saraf

M. Daftar pustaka 1. GuidelineStroke 2011 ( EdisiRevisi ), Kelompok Studi

Serebrovaskuler PERDOSSI 2011
2. Panduan Pelayanan Stroke, Kemenkes 2015.
3. StandarKompetensiDokterSpesialisNeurologi Indonesia, 2015
4. Code stroke 2016
5. Panduan Praktek Klinis Neurologi 2016