CEDERA KEPALA

& STROKE
1. Ns. Wiwik Wariani, S.Kep., M.Kep., Sp.KMB., FN.
2. Ns. Budi Mulyana, S.Kep., BSN., M.Kep
CEDERA KEPALA
 PENDAHULUAN
▪ Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala
mencapai 500.000 kasus tiap tahunnya
▪ 10% meninggal sebelum tiba di RS
▪ 80% mengalami cedera kepala ringan
▪ 10% mengalami cedera kepala sedang
▪ 10% mengalami cedera kepala berat
▪ Fokus utama dlm penanganan cedera kepala
adalah mencegah cedera otak sekunder
 Oksigen yg adekuat dan mempertahankan TD
untuk perfusi otak merupakan langkah penting
untuk pencegahan cedera otak sekunder
 KLASIFIKASI
▪ Berdasarkan Mekanisme:
▪ Tumpul
▪ Tembus
▪ Berdasarkan Beratnya :
▪ Ringan GCS 14 – 15
▪ Sedang GCS 9 – 13
▪ Berat GCS 3 – 8
▪ Berdasarkan Morfologi :
▪ Fraktur Tengkorak
▪ Lesi Intrakranial
 KLASIFIKASI (LANJUTAN...)

Cedera Kepala
Ringan Sedang Berat
•Pasien sadar, orientasi •Penurunan kesadaran, •Penderita tidak mampu
baik (GCS 14-15) Masih mampu mengikuti melakukan perintah
•Anamnesa umum perintah sederhana sederhana → kesadaran
•Px mini neurologik (GCS 9 – 13) menurun (GCS 3 – 8)
•Px penunjang: foto •Anamnesa umum •Anamnesa umum

polos •Px mini neurologik •Px mini neurologik

•Px penunjang: foto •Px penunjang: foto

polos, CT-scan kepala polos, CT-scan kepala

 PRA RUMAH SAKIT
1.Penatalaksanaan Airway, Breathing dan Circulation
2.Stabilisasi servikal dan tulang belakang
3.Transportasi yang aman
4.Pencegahan cedera lebih lanjut (cedera sekunder)
 PENGKAJIAN DAN
PENATALAKSANAAN PRIMER
1.Keadaan umum dan tingkat kesadaran (AVPU)
1.A: Alert (sadar)
2.V: Verbal (berespon dg rangsang verbal)
3.P: Pain (berespon dg rangsang nyeri)
4.U: Unresponsive
2.AIRWAY + control cervical
Cek tanda trauma bagian atas tubuh
1.BREATHING
Takipnea → kussmaul breathing (kompensasi utk
mencegah PTIK)
1.CIRCULATION + control shock
1.Cek perfusi perifer
2.Cek TTV
 PENGKAJIAN DAN PENATALAKSANAAN SEKUNDER
(LANJUTAN ....)

5. DISABILITY :
• Kaji GCS dan kekuatan otot
• Kaji refleks cahaya
• Kaji ukuran dan kesimetrisan pupil (isokor / anisikor)
→ Adanya tanda peningkatan tekanan
intrakranial
PEMERIKSAAN GCS
 Spontan : 4
 Terhadap suara : 3
RESPON MEMBUKA  Terhadap nyeri : 2
MATA
 Tidak ada respon : 1
 RESPON MOTORIK
Mengikuti perintah : 6
Melokalisir nyeri : 5
Fleksi normal : 4
Fleksi abnormal (dekortikasi ) : 3
Ekstensi abnormal (deserebrasi): 2
Tidak ada respon : 1
RESPON Orientasi baik : 5
Bicara kacau : 4
VERBAL
Kata-kata tidak teratur : 3
Mengerang : 2
Tidak ada respon : 1
 TANDA PENINGKATAN TEKANAN
INTRAKRANIAL
1.Penurunan kesadaran
2.Gelisah
3.Muntah proyektil
4.Pernafasan meningkat/menurun
5.Cushing syndrome: melebarnya
tekanan nadi → tekanan sistolik
meningkat – tekanan diastolik
menurun
6.Papil edema +
TANDA FRAKTUR DASAR TENGKORAK
 MASALAH KEPERAWATAN
1.Bersihan jalan napas tidak efektif
2.Perfusi serebral tidak efektif
(edema serebral, ekspansi
hematoma)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
1.Buka dan bersihkan jalan napas
2.Kolaborasi pemasangan ETT, jika GCS < 8
3.Pasang NGT atau OGT sesuai indikasi
4.Posisi head up 15 – 30 derajat
5.Pasang akses IV dengan jarum besar no. 16/18
7.Monitoring tanda-tanda peningkatan TIK
8.Berikan dukungan psikologis pada pasien dan
keluarga
9.Kolaborasi persiapan operasi
10.Jangan menutup telinga atau hidung jika keluar
cairan (darah)
 PRINSIP INTERVENSI
Managemen oksigen → cegah hipoksia
Managemen cairan
Managemen aktivitas
Managemen pencehgahan valsava manuver
◦ Atasi kejang
◦ Atasi rasa cemas
◦ Atasi rasa nyeri
Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C
 MANAGEMEN OKSIGEN
ATASI HIPOKSIA
Kekurangan oksigen → metabolisme anaerob →
edema otak → TIK ↑
pCO2 ↑→ vasodilatasi → edema >> → TIK ↑
Hipoksia → metabolisme anaerob → ↑ asam laktat
→ asidosis laktat → edema otak → TIK ↑
Berikan Oksigen 8-10 ltr/mnt
 MANAGEMEN CAIRAN
Manitol 20%
Diuretik osmotik diberikan intravena, dosis 0,5-1
g/kgBB,
Kecepatan tidak kurang dari 10 menit agar tidak
terjadi hemolisis.
Untuk mencegah efek rebound, selanjutnya manitol
diberikan kembali setelah 6 jam dengan dosis 0,25-
0,5 /kgBB dalam waktu 30 menit.
pemantauan osmolaritas 310 – 320 mosmol
 MANAGEMEN CAIRAN (LANJUTAN ...)

Furosemid
Efek sinergis bila dikombinasikan dengan
manitol atau albumin.
Efek terbaik didapatkan diberikan 15 menit
setelah manitol.
Bila diberikan bersama-sama, hati-hati
terhadap gangguan status cairan dan elektrolit.
MANAGEMEN VALSAVA MANUVEUR
Hindari/atasi batuk, mengedan dan
penyedotan lendir pernafasan
(suction) berlebihan
Berikan pencahar
Cegah kejang
Cegah suhu meningkat
 STEROID
Efektif dalam menanggulangi edema
vasogenik yang menyertai tumor,
meningitis dan lesi otak lain.
Meningkatkan permeabilitas BBB
Dosis awal 10 mg Dexamethason i.v
atau oral diikuti 4 mg tiap 6 jam.
STROKE
1. STROKE ISKEMIK
Stroke iskemik merupakan stroke yang
terjadi akibat adanya bekuan atau sumbatan
pada pembuluh darah otak yang dapat
disebabkan oleh tumpukan thrombus pada
pembuluh darah otak, sehingga aliran darah ke
otak menjadi terhenti. Stroke iskemik
merupakan kematian jaringan otak karena
pasokan darah yang tidak adekuat (Arya,
2013).
2. STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik adalah penyakit gangguan fungsional
otak akut fokal maupun global akibat terhambatnya aliran
darah ke otak karena ada perdarahan suatu arteri serebralis.
Darah yang keluar dari pembuluh darah dapat masuk ke
jaringan otak dan terjadi hematom (Irwana, 2011). Stroke
hemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak,
sehingga menimbulkan perdarahan di otak (Arya, 2013).
STROKE HEMORAGIK

1. Pendarahan Intrasebal, pendarahan ini terjadi intraserebal,

atau di dalam otak. Kemunculan pendarahan ini disebabkan
karena hipertendi maligna, penyebab lainnya seperti tumor otak
yang sudah berdarah, malformasi atau kelainan pembuluh darah
yang telah pecah.
2. Pendarahan Subarakhnoid, pendarahan ini terjadi akibat
masuknya darah yang berada di ruang subarakhnoid pada bagian
otak yang berasal dari pendarahan atau pecahnya pembuluh
darah dari rongga lain atau rongga itu sendiri.
PATOFISIOLOGI - STROKE ISKEMIK
(INFARK/KEMATIAN JARINGAN)
Ketika kadar kolesterol ↑ + sel arteri yang rusak +
kalsium + zat-zat lain bersatu → membentuk plak → plak
menempel di dinding pembuluh darah arteri + sel-sel arteri
memproduksi zat kimia → plak menebal → liang arteri
menyempit → aliran darah yang lewat terhambat → aliran
darah melambat → ↓ pasokan darah ke otak → ↓ O₂ + nutrisi
→ sel otak mati (Batticaca, 2008 dan Lingga, 2013).
PATOFISIOLOGI - STROKE HEMORAGIK
Beberapa penyebab perdarahan intraserebrum: perdarahan
intraserebrum hipertensif; perdarahan subarakhnoid (PSA)
pada ruptura aneurisma sakular (Berry), ruptura malformasi
arteriovena (MAV), trauma; penyalahgunaan kokain,
amfetamin; perdarahan akibat tumor otak; infark hemoragik;
penyakit perdarahan sistemik termasuk terapi antikoagulan
(Smeltzer & Bare: 2008).
STROKE AKUT
PENATALAKSANAAN
STROKE ISKEMIK
1. Posisikan kepala sekitar 30 derajat, kepala dan badan satu bidang, ganti posisi
tubuh setiap 2 jam, mobilisasi bila hemodinamik stabil
2. Pemberian oksigen, jika perlu berikan intubasi
3. Jika kandung kemi dikosongkan, bila perlu di kateterisasi
4. Nutrisi peroral diberikan jika kesadaran dan fungi menelan baik. Jika kesadaran
menurun dan sulit menelan digunakn NGT
5. Jika TD tinggi, obat yang disarankan ada natrium nitroprusid atau antagonis
kalsium. Jika TD rendah diberikan NaCl 0.9% 250 ml 1 jam pertama,
dilanjutkan 500 ml pada 4 jam dan 8 jam setelahnya. Bila belum berubah
berikan dopamin 2-20 miugram/kg/menit
6. Penatalaksanaan spesifik diberikan obat anti platelet seperti aspirin dan
antikoagulan atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue
Plasminogen Activator). Dapat juga diberikan neuroproteksi seperti sitikolin
atau pirasetam (jika ada afesia)
PENATALAKSANAAN
STROKE HEMORAGIK
1. Posisikan kepala dan badan diatas 20-30 derajat, posisikan miring bila ingin muntah, dan
boleh mobilisasi bisa hemodinamika sudah stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu beri oksigen bila
diperlukan
3. TTV diusahkan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi bila ada hiperglikemi atau hipoglikemi
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu kateterisasi
8. Pemberian cairan melalui intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari pemberian
glukosa murni atau cairan hipotonik
PENATALAKSANAAN
STROKE HEMORAGIK
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipas atu cairan suction berlebih yang dappat
meningkatkan tekanan intrakranial
10. Pemberian nutrisi peroral diberikan jika kesadaran dan fungi menelan baik. Jika
kesadaran menurun dan sulit menelan digunakn NGT

11. Penatalaksanaan spesifik diberikan obat neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis

intraven, manitol atau diuretik, antihipertensi, dan pembedahan bila sesuai dan diperlukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara
pasti.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi
dan besar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area
yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul
dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya
impuls listrik dalam jaringan otak.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
6. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pasien yang diduga mengalami stroke perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium. Parameter yang diperiksa meliputi kadar glukosa darah, elektrolit,
analisa gas darah, hematologi lengkap, kadar ureum, kreatinin, enzim jantung,
prothrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTT).
Pemeriksaan kadar glukosa darah untuk mendeteksi hipoglikemi maupun
hiperglikemi, karena pada kedua keadaan ini dapat dijumpai gejala neurologis.
Pemeriksaan elektrolit ditujukan untuk mendeteksi adanya gangguan elektrolit baik
untuk natrium, kalium, kalsium, fosfat maupun magnesium (Rahajuningsih, 2009).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
6. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan analisa gas darah juga perlu dilakukan untuk
mendeteksi asidosis metabolik. Hipoksia dan hiperkapnia juga
menyebabkan gangguan neurologis. Prothrombin time (PT) dan activated
partial thromboplastin time (aPTT) digunakan untuk menilai aktivasi
koagulasi serta monitoring terapi. Dari pemeriksaan hematologi lengkap
dapat diperoleh data tentang kadar hemoglobin, nilai hematokrit, jumlah
eritrosit, leukosit, dan trombosit serta morfologi sel darah. Polisitemia
vara, anemia sel sabit, dan trombositemia esensial adalah kelainan sel
darah yang dapat menyebabkan stroke (Rahajuningsih, 2009).
 ASUHAN
KEPERAWATAN
ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Keluhan utama pada stroke adalah kelemahan pada anggota gerak sebelah badan,
biara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadar, selain dejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di
dalam intrakranial. Keluhan perbahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.
 ASUHAN
KEPERAWATAN
ANAMNESA
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, komtrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian
riwayat ini merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
 ASUHAN
KEPERAWATAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara yaitu sulit
dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital; tekanan darah meningkat, dan denyut
nadi bervariasi.
B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi
pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun sering didapatkan
pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada
kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan kiri. Auskultasi tidak didapatkan
bunyi napas tambahan.
 ASUHAN
KEPERAWATAN
PEMERIKSAAN FISIK
B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang
sring terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi masif ( TD >200mmHg).
B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah
kolateral (sekunder atau aksesori).
Pengkajian tingat kesadaran; Pengakjian fungsi serebral; Pengkajian ini meliputi status
mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer; Pengkajian saraf
kranial I-XII; Pengkajian sistem motorik; Pengkajian refleks, Pengkajian system sensorik.
 ASUHAN
KEPERAWATAN
PEMERIKSAAN FISIK
B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada
fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung
sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.
 ASUHAN
KEPERAWATAN
(CONTOH KASUS)
Emak usia 58 tahun dirawat di rawat inap. Menurut ceerita anaknya ini kali ke 2
emak dirawat. Emak mempunyai kesenangan makan-makanan yang berlemak, daging,
sebelum sakit berat badannya sekitar 90 kg tekanan darah pernah mencapai 220/150 mmHg.
Saat pertama kali dirawat keluhannya adalah tiba-tiba saat bangun tidur emak merasa lemas
tangan dan kaki, hasil CT scan otak gambaran perdarahan di sub arachnoid dan area
wernicke dan ada oedema cerebri. Setelah pulang emak tidak mau merubah kesenangannya
tentang makanan dan sulit berkomunikasi. Saat ini (setelah 6 bulan setelah kejadian
pertama) emak dirawat dengan keluhan tiba-tiba jatuh dan tidak sadarkan diri ketika latihan
jalan dirumah. Hari ini hari ke 2 dirawat GCS saat ini E2-M3-V2. Emak dapat salah satunya
dapat terapi Manitol. Dan menurut anaknya yang menunggu air kencing emak jadi banyak
sekali.
 ASUHAN KEPERAWATAN
Penentuan dx berdasarkan CONTOH KASUS
Data Masalah Etiologi
DS : - Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Edema cerebri
DO : TD : 220/150 mmHg, Penurunan
tingkat kesadaran d.d GCS 7 (E2M3V2)

DS : tiba-tiba jatuh dan tidak sadarkan Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Neuromuskular
diri, riwayat tangan dan kaki lemas
DO: GCS 7 (E2M3V2)

DS : keluarga pasien mengatakan Hambatan Komunikasi Gangguan SSP

pasien sulit berkomunikasi
DO : CT Scan otak, adanya perdarahan
pada area wernicke

DS : keluarga pasien mengatakan, Ketidakpatuhan Ketidakadekuatan Pemahaman

pasien tetao makan makanan lemak
dan daging
DO : GCS 7 (E2M3V2), riwayat stroke
hemoragik sblmnya
 ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana/Intervensi berdasarkan CONTOH KASUS
Diagnosa NOC NIC
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Manajemen edema serbral
Edema Cerebri diharapkan klien kesadarannya membaik • Monitor karakterisitik cairan serebrospinal
dengan kriteria hasil: • Hindari fleksi leher atau fleksi ekstrem
• Status neurologik : kesadaran pada lutut dan panggul
• Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30
derajat
• Dorong keluargan untuk bicara pada
pasien
- Monitor tekanan intra kranial
- Monitor neurologi
- Pengaturan posisi : neurologi
- Monitor cairan
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Peningkatan mekanika tubuh
Neuromuskular selama 3x24 jam diharapkan klien mampu - Perawatan tirah baring
melakukakn aktivitas fisik sesuai dengan - Manajemen lingkungan
kemampuan klien dengan kriteria hasil : - Peningkatan latihan
• Pasien dapat melakukan pergerakan - Terapi laithan : ambulasi
sesuai kemampuannya - Bantuan perawatan diri : IADL
• Pasien dapat melakukan ambulasi - Pencegahan jatuh
secara mandiri sesuai kemampuan
 ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana/Intervensi berdasarkan CONTOH KASUS
Diagnosa NOC NIC

Hambatan Komunikasi b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Peningkatan komunikasi : kurang bicara
Sistem Saraf Pusat 5x24 jam diharapkan klien bisa berkomunikasi - Monitor kecepatan bicara, tekanan,volume
dengan kriteria hasil : dan diksi
• Dapat memperkenalkan diri - Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologi
• Dapat berbicara dengan jelas terkait dengan kemampuan bicara
• Pertanyaan dijawab dengan lengkap - Monitor ps terkait dengan perasaan frustasi
krna gangguan kemampuan bicara.
Ketidakpatuhan b.d Ketidakadekuatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Jelaskan kepada pasien mengenai tujuan
Pemahaman diharapkan klien perilaku patuh : diet yang kepatuhan terhadap diet yang diasarankan
disarankan dapat diinformasikan kepada klien dan terkait dengan kesehatan secara umum
keluarga dengan kriteria hasil : - Informasikan pada psien jangka waktu
• Secara konsisten dapat berpartisispasi dalam pasien harus mengikuti diet yang disarankan
menetapkan tujuan diet yang bisa dicapai - Instruksikan pasien untuk menghindari
dengan profesional kesehatan makanan yang dipantang dan
• Secara konsisten memilih makanan dan cairan mengkonsumsi makanan yang
yang seuai dengan diet yang ditentukan diperbolehkan
 SELAMAT
BELAJAR
ADA PERTANYAAN?