CVA PADA

LASIA
Kelompok 4
 10. MUHAMMAD TABI U

Anggota Kelompok
10219039 4
11. NIKEN AYU APRILITA
10219041
1. ALI MANSHUR ARIFIN 12. PUTRI AGUSTIN 10219046
10219002 13. ROSA RAHMANIA 10219051
2. ANGGRAENI NOVITA 14. SISKA FITHIA PUTRI
10219006 10219056
3. CICI SUKMA MELATI 15. UCIK FAJAR
10219012 10219060
4. DELPHI EKA SANDY 16. YOSI FATWA
10219016 10219065
5. DENNY AYU SAFITRI
10219017
 STROKE
Stroke adalah suatu keadaan
yang timbul karena terjadi
gangguan peredaran darahdi
otak yang menyebabkan
terjadinya kematian jaringan di
otak sehingga
mengakibatkanseseorang
menderita kelumpuhan atau
kematian (Batticaca, 2008).
 Stroke Stroke
berdasarkan berdasarkan
etiologi patologi
1. Serangan iskemik 1. Stroke hemoragi
sepintas (TIA) 2. Stroke non
2. Progresif/inevolution
hemoragi
(stroke yang sedang
berkembang)
3. Stroke
lengkap/completed
 ETIOLOGI
STROKE
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkaniskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemiserebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48
jam setelah trombosis
 Lanjutan…
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoidatau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis danhypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan
penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otakyang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak
tertekan, sehingga terjadiinfark otak, oedema, dan mungkin
herniasi otak
 Lanjutan…
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum
adalah hipertensi yang parah, Cardiac Pulmonary Arrest, Cardiac
output turun akibat aritmia.

4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat
adalahSpasme arteri serebralyang disertai perdarahan
subarachnoid, Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala
migrain.
 Patofisiologi
Setiap kondisi yang meyebabkan perubahan perfusi darah pada otak yangmenyebabkan keadaan
hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebakan iskemik otak. Sedangkan iskemik yang
terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak.
Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang terkena. Gangguan
peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolismesel-sel neuron, dimana sel-sel
neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehinggakebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan
oksigen yang terdapat pada arteri-arteri menuju otak. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan
dandegeneratif pembuluh darah yang menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan
menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak.
Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian tertentu,menimbulkan gegar otak dan
kehilagan kesadaran, peningkatan tekanan cairanserebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak
(otak terbelah sepanjang serabut).Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan
otak. Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah dapatmengiritasi
pembuluh darah, menigen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepasmendorong spasme arteri yang
berakibat menurunnya perfusi serebral.
PATHWAY
 Tanda dan Gejala
Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”

Tonus otot lemah atau kaku

Menurun atau hilangnya rasa

Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia:
bicara defeksif/kehilangan bicara)

Gangguan persepsi dan Gangguan status mental

 MANIFESTASI KLINIS
1. Gejala klinis pada stroke hemoragik, berupa:
○ Defisit neurologis mendadak,
○ Kadang-kadang tidak terjadi penurunan kesadaran,
○ Terjadi terutama pada usia >50 tahun,
○ Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat
ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
 LANJUTAN…..
2. Gejala klinis pada stroke akut berupa: ○ Gangguan penglihatan,

○ Kelumpuhan wajah atau anggota badan ○ Gangguan daya ingat,

(biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak, ○ Bicara pelo atau cadel,

○ Gangguan sensibilitas pada satu anggota ○ Mual dan muntah,

badan (gangguan hemisensorik),
○ Nyeri kepala hebat,
○ Perubahan mendadak pada status mental
(kesadaran menurun), ○ Vertigo,

○ Mulut mencong atau tidak simetris ketika ○ Gangguan fungsi otak. (Smeltzer, 2002)
menyeringai,
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Skan Tomografi Komputer Magnetic
Angiografi (Computer Tomography Resonance
serebral scan – CT-scan) Imaging (MRI)

Ultrasonografi doppler Elektroensefalogram Sinar X Pemeriksaan

(USG doppler) (Electroencephalogram-EEG) tengkorak laboratorium
 PENATALAKSANAAN MEDIK
1. Non pembedahan

○ Terapi antikoagulan. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan

riwayat ulkus, eremia dan kegagalan hepar. Sodium heparin diberikan secara subkutan
atau melalui IV drip.

○ Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang.

○ Enteris-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan

trombotik dan embolik.

○ Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk menstabilkan bekuan diatas

anuarisma yang ruptur.

○ Calcium channel blocker (Nimodipine) dapat diberika untuk mengatasi vasospasme

pembuluh darah.
 LANJUTAN….
2. Pembedahan

○ Karotid endarteretomi untuk mengangkat plaque atherosclerosis.

○ Superior temporal arteri-middle serebra arteri anatomisis dengan

melalui daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali aliran darah
pada daerah yang dipengaruhi. (Mansjoer, 2007)
 ASKEP TEORI

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari
proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang
pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah – masalah, kebutuhan kesehatan, dan
keperawatan pasien baik mental, sosial dan
lingkungan.
Anamnesa:

 Identitas pasien  Identitas Penanggung

Jawab
1. Nama pasien 1. Nama
2. Status Perkawina 2. Umur,
3. Pendidikan 3. Jenis kelamin,
4. Pekerjaan
4. Agama
5. Agama
5. Pendidikan
6. Umur
6. Pekerjaan
7. Jenis Kelamin
8. Suku bangsa 7. Alamat.
9. Tangga masuk rumah sakit
10. Diagnose medis dan nomor
register
2. Keluhan utama

Keluhan utama yang sering menjadi alas an klien untuk memintak bantuan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi dan penurunan kesadaran (Muttaqin, 2011)

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke infark mengakibatan kehilangan berkomunikasi, gangguan
presepsi, kehilangan motoric dan merasa kesulitan untuk melakukan
aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia),
merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot)
b. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, dan kegemukan. Serta
adanya riwayat merokok, penggunaan akohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral

c. Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdaulu
Pemeriksaan Fisik

1. B1 (Breathing)
 Inspeksi : didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan..
 Auskultasi : terdengar bunyi nafas tambahan seerti ronkhi pada klien dengan
peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk menurun sering didapatkan
pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran atau koma.
 Palpasi toraks didapatkan adanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri, dan
auskultasi tidak terdapat suara tambahan
2. B2 (Blood)
Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan adanya renjatan atau syok
hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. Terjadinya peningkatan tekanan darah
dan dapat terjadi hipertensi massif (TD mencapai > 200 mmHg).

3. B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada lokasi pembuluh mana
yang tersumbat, dan ukuran area yang perfusinya tidak adekuat

4. B4 (Bladder)
Pada stroke klen akan mengalami inkontinensiaurine sementara karena konfusi, juga
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidak mampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan control motoric dan ostural.
5. B5 (Bowel)
Adanya keluhan susah menelan, anoreksia, mual dan muntah pada fase akut. Mual
sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.

6. B6 (Bone)
Disfungsi motoric paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Pada kuit, jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat
kebiruan, dan apabila kekurangan cairan mka turgor kulit akan buruk
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan dalam membantu menegakkan
Diagnosa pasien stroke meliputi:

1. Angiografi Serebri
2. Lumbal pungsi
3. CT scan
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
5. USG Doppler
6. EEG
7. Pemeriksaan darah rutin
8. Pemeriksaan kimia darah
9. Pemeriksaaan darah lengkap
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa adalah fase kedua proses keperawatan. Pada fase ini, perawat
menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menginterpretasi data
pengkajian dan mengidentifikasi kekuatan serta masalah pasien
(Kozier, 2011).
Berdasarkan data pengkajian, Diagnosa keperawatan yang mungkin untuk pasien
stroke infark meliputi :

1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intraserebri, oklusi otak, vasopasme, dan edema otak.
2. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan
pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau
oral, dan kelemahan secara umum.
3. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia,
kelemahan neuromuskuler pada ekstremitas
4. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) yang berhubungan dengan imobilisasi,
asupan cairan yang tidak adekuat.
6. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang berhubungan dengan lesi
pada neuron motor atas.
7. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan
dengan kelemahan otot dalam mengunyah makan dan menelan.
8. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang
pandang,penurunan sensori rasa(panas,dingin) penurunan tingkat kesadaran
9. Risiko tinggi gangguan intergeritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring
yang lama.
 ASUHAN
KEPERAWATAN
KASUS
KASUS
KEPERAWATAN
Ny. P di ruang Cempaka RS Bhakti Wiyata yang berusia 45 tahun, jenis kelamin
perempuan, agama islam, status perkawinan janda, alamat mojoroto, nomor register
23418097. Ny. P masuk rumah sakit pada tanggal 15 april 2022 dengan diagnosa medis
Stroke Non Hemoragik, tanggal pengkajian 17 april 2022 sumber informasi dari keluarga
dalam hal ini sebagai penganggung jawab Ny. P adalah Tn. I usia 23 tahun selaku anak dari
pasien.
Tn.I mengatakan pasien sebelumnya hanya mengeluh kaki dan lututnya sakit jika pasien
beraktifitas terlalu berat, keluarga mengatakan Ny.P tidak sadarkan diri sejak awal masuk
rumah sakit. GCS 6 (E/2/V/1/M/3), pasien tirah baring, terpasang infus Aminofluid 20
tpm, oksigen masker 8 lpm, NGT dan kateter. Tekanan darah 140/80 mmhg, nadi 59
x/menit, respiratori rate 24 x/menit, suhu 37,7 C. Hasil CT Scan menunjukan positif
penyumbatan pembuluh darah ke otak oleh emboli yang terbawah dari pembuluh darah
jantung ke otak.
IDENTITAS PASIEN PENGKAJIAN
●Nama : Ny. P IDENTITAS PENANGGUNG
●Umur : 45 tahun
●Jenis Kelamin : Perempuan JAWAB
●Suku : Jawa
●Alamat : ●Nama : Tn. I
Mojoroto ●Umur : 23 tahun
●Pekerjaan :- ●Jenis Kelamin : Laki-laki
●Pendidikan Terakhir : SMA ●Suku : Jawa
●No.RM : 102709 ●Alamat : Mojoroto
● Diagnosa Medis : Tumor ●Pekerjaan : Wiraswasta
Otak ●Pendidikan Terakhir : S1
●Tanggal Masuk : 15 April 2022 ●Hubungan Dengan Klien : Anak
●Tanggal Pengkajian : 17 April
2022
 RIWAYAT KESEHATAN

 Keluhan Utama
Pasien menyeluh kaki dan lututnya terasa sakit saat dibuat beraktivitas terlalu berat

 Keluhan Umum
Pada tgl 27 Oktober 2019 pukul 08:00 WIB pasien datang ke Rumah Sakit diantar dengan suaminya, pasien
mengeluh 3 bulan terakhir sering sakit kepala, sakit kepala dirasa seperti dihantam oleh benda tumpul. Nyeri
kepala dirasakan diseluruh kepala dengan skala nyeri 5 dari 0-10. Nyeri dirasakan setiap saat dan akan
memburuk ketika bangun tidur ataupun membungkuk.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut anak pasien, pasien belum pernah mengalami penyakit ini, namun memiliki riwayat hipertensi.

 Riwayat penyakit Keluarga

Anak pasien mengatakan di dalam keluarga memiliki riwayat penyakit stroke dari pihak keluarga ibunya.
 POLA FUNGSI KESEHATAN
GORDON
NO POLA KEGIATAN SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT

1 Pola pernafasan Pasien dapat bernafas dengan normal
2 Pola nutrisi Pasien makan 3x sehari 1 porsi habis dan
minum air putih 5-8 gelas per hari.
3 Pola eliminasi BAB : 1 x sehari, lembek, berbau dan
berwarna kuning kecoklatan. BAK : 5-6x
sehari, bau khas, bening kekuningan, tidak
berbusa.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
sesak nafas
Pasien makan 1-2x sehari 1 porsi tidak
habis dan minum air putih 4-7 gelas per
hari. Selama dirawat di rumah sakit,
pasien diberiterapi NGT
BAB : 1x 3 hari, lembek agak padat,
berbau dan berwarna kuning
kecoklatan . BAK : 5-6x sehari, bau
khas, bening kekuningan, tidak
berbusa. pasien diberi kateter untuk
membantu urinasi
 LANJUTAN……
4 Pola aktivitas dan menurut anak pasien, pasien dapat bergerak menurut anak pasien, pergerakan dan
latihan dan beraktivitas pada umumnya tanpa keseimbangan pasien sedikit terganggu
dibantu. karena sering mengeluh nyeri di kaki
dan lutut.
5 Pola Kesehatan dan Pasien dapat tidur 7-8 jam dengan nyenyak Pasien tidur 5-6 jam perhari dengan
tidur kualitas tidur tidak nyenyak , namun
pasien tidak sadarkan diri saat dibawa
ke rumah sakit.
6 Pola personal hygiene Pasien mandi 2x sehari dan rajin Pasien mandi 2x sehari, kadang dibantu
menggosok gigi maupun menggunting oleh anak dengan cara diseka
kuku secara mandiri.
7 Pola seksual Pasien tidak mengalami gangguan genitalia Pasien tidak mengalami gangguan
reproduksi genitalia
 LANJUTAN……
8 Pola spiritual Pasien beragama islam dan sering
melaksanakan ibadah sebanyak 5 waktu.
9 Pola persepsi diri Pasien tidak pernah merasa cemas
mengenai penyakit
10 Pola peran hubungan menurut anak pasien, pasien dapat
berkomunikasi baik dengan semua anggota
keluarganya, lingkungan rumah dan kerja
Pasien masih mampu untuk beribadah
namun dalam posisi duduk.
Pasien tampak lebih cemas dan takut
teradap penyakitnya
pasien tidak sadarkan diri sejak dibawa
ke rumah sakit.
 PEMERIKSAAN PERSISTEM
Tidak ditemukannya luka ataupun memar pada kulit, turgor kulit sedang
Sistem
dengan tekstur halus sedikit kering, peka terhadap sentuhan dan tidak
Integumen menampakan sianosis.

Tingkat kesadaran sopor koma dengan GCS 6, pasien tidak sadarkan diri
Sistem
sejak dibawa ke rumah sakit dan saat dilakukan pemeriksaan, tidak
Neurologis mengalami riwayat trauma apapun, wajah dan leher tampak simetris.

Menurut anak pasien, pasien tidak menggunakan alat bantu berupa

kacamata, posisi mata simetris, konjungtiva tampak merah muda dengan
Sistem sclera putih, kornea jernih, pupil isokor, pupil membesar saat diberi
Pengelihatan reflek cahaya, medan lapang pandang sedikit menyempit, alis mata
simetris, tidak pernah mederita penyakit mata seperti katarak ataupun
glikoma
 PEMERIKSAAN PERSISTEM
Sistem Saraf Anak pasien mengatakan pasien sempat mengalami stress dan cemas
Pusat akibat gejala penyakit yang tidak kunjung membaik.

Mulut bersih, tidak ada karies atau karang gigi. Menurut anak pasien,
Sistem selera makan pasien menurun karena mual hingga muntah, mukosa mulut
Gastrointestinal berwarna merah muda tidak ada lesi maupun radang. Abdomen berukuran
datar simetris bising usus 12x/ menit.

Sistem Menurut anak pasien, pasien kesulitan dalam bergerak untuk

Muskuloskelet menyeimbangkan tubuh akibta nyeri yang dirasakan di bagian kaki dan
al lutut.
PEMERIKSAAN TERAPI YANG
PENUNJANG DIBERIKAN

Hasil CT Scan menunjukkan  Terpasang infus Aminofluid 20

positif penyumbatan tpm
pembuluh darah ke otak oleh  Oksigen masker 8 lpm,
emboli yang terbawah dari
pembuluh darah jantung ke  NGT
otak.  Kateter
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Sopor koma

TD : 140/80 mmHg

RR : 24x/mnt

N : 59x/menit

S : 37,7’C

BB : 50 kg dan TB : 165 CM
 ANALISA DATA
No Analisa data Etiologi Masalah keperawatan
1. Ds: Proses metabolisme dalam otak Gangguan mobilitas
terganggu fisik
 Keluarga mengatakan pasien sebelumnya hanya
mengeluh kaki dan lututnya sakit jika pasien
beraktifitas terlalu berat Penurunan suplai darah dan
 Keluarga mengatakan Ny.P tidak sadarkan diri sejak
awal masuk rumah sakit
DO: Penurunan fungsi motorik,
1. GCS 6 (E/2/V/1/M/3) anggota gerak muskuloskeletal
• E/2 : Mata membuka hanya kalau dirangsang kuat/nyeri
• V/1 : tidak bersuara apapun walau diberi rangsangan
nyeri Kelemahan pada satu atau
• M/3 : fleksi abnormal (keadaan sopor) keempat anggota gerak
2. Pasien tirah baring
3. KU : Lemah :
4. TD : 140/80 mmHg RR : 24x/mnt N : 59x/menit S : Gangguan mobilitas fisik
37,7’C
 ANALISA DATA
2. Ds: Proses metabolisme dalam Risiko perfusi
• Keluarga mengatakan Ny.P tidak sadarkan diri sejak awal masuk otak terganggu serebral tidak
rumah sakit efektif
Do:
• Pasien tirah baring Penurunan suplai darah
• GCS 6 (E/2/V/1/M/3) dan
• E/2 : Mata membuka hanya kalau dirangsang kuat/nyeri
• V/1 : tidak bersuara apapun walau diberi rangsangan nyeri
• M/3 : fleksi abnormal (keadaan sopor)
• Terpasang infus Aminofluid 20 tpm Risiko perfusi serebral
• Terpasang oksigen masker 8 lpm tidak efektif
• Terpasang NGT
• Terpasang kateter
• Hasil CT Scan menunjukan positif penyumbatan pembuluh darah
ke otak oleh emboli yang terbawah dari pembuluh darah jantung
ke otak
 TESTIMONIALS
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan mobilitas fisik Risiko perfusi serebral tidak

berhubungan dengan efektif dibuktikan dengan
penurunan kekuatan otot adanya penyumbatan pembuluh
dibuktikan dengan kekuatan darah ke otak oleh emboli yang
otot menurun dan keadaan terbawah dari pembuluh darah
umum lemah jantung ke otak
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Gangguan Setelah dilakukan Intervensi utama :
mobilitas fisik intervensi keperawatan Dukungan Mobilisasi.
berhubungan selama 1x24 jam maka Observasi :
mobilitas fisik meningkat, 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
dengan penurunan dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan.
kekuatan otot 1. Pergerakkan 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
dibuktikan dengan ekstremitas mobilisasi.
kekuatan otot meningkat. 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi.
menurun dan 2. Kekuatan otot
keadaan umum meningkat. Terapeutik :
3. Rentang gerak 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar
lemah
(ROM) meningkat. tempat tidur)
4. Gerakan terbatas 6. Fasilitasi melakukan pergerakkan, jika perlu.
menurun. 7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
5. Kelemahan fisik pergerakkan
menurun.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dari prosedur mobilisasi.
2. Anjurkan melakukan mobilisasi diri.
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
2. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan Intervensi Utama :
tidak efektif intervensi keperawatan Pemantuan Tekanan Intrakarnial.
dibuktikan dengan selama 1x24 jam maka Observasi :
perfusi serebral 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK.
adanya penyumbatan meningkat, dengan 2. Monitor peningkatan TD.
pembuluh darah ke kriteria hasil : 3. Monitor pelebaran tekanan nadi.
otak oleh emboli yang 1. Tingkat kesadaran 4. Monitor penurunan frekuensi jantung.
terbawah dari meningkat. 5. Monitor ireguleritas irama napas.
pembuluh darah 2. Tekanan intrakarnial 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran.
jantung ke otak menurun. 7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil.
8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan.
INTERVENSI KEPERAWATAN
3. Nilai rata-rata tekanan 9. Monitor tekanan perfusi serebral.
darah membaik. 10. Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan
4. Kesadaran membaik. serebrospiral.
5. Refleks saraf 11. Monitor efek, stimulus lingkungan terhadap TIK.
membaik.
Terapeutik :
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospiral.
2. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan.
3. Pertahan posisi kepala dan leher netral.
4. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien.
5. Dokumentasikan hasil pemantauan.

Edukasi :
6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
7. Infomasikan hasil pemantauan, jika perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/tgl/
KEPERAWATAN
Implementasi Evaluasi
jam
1. Selasa, 1. Mengecek rasa nyeri yang dirasakan oleh ny.P S:
19 april berapa dalam sekala 1-10 • Kaki dan lutut Ny. P lebih baik keadaannya dari
2022 2. melakukan pemeriksaan fisik pada ny. P pada sebelum dibawa di RS. Saat ini Ny, p pada
apakah ada hambatan dalam melakukan saat melakukan aktivitas berat tidak terlalu
08.30 aktifitas fisik kecapek an
3. Memeriksa kondisi jantung dan tekanan darah • Saat ini Ny, p sudah sadarkan diri dan sudah muai
sebelum melakukan aktifitas melakukan aktivitas
4. Memberikan alat bantu kruk untuk melakukan
aktifitas pasien agar nyaman O:
Keadaan umum bik dan sadarkan diri

A:
Masalah sudah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
2. Rabu,20 1. Mengecek secara berkala tekanan darah td S:
april setiap 1 jam sekali Keadaan Ny. P saat ini baik dan sadarkan diri
2022 2. Memeriksa keadaan jantung pasien pada saat
ini apakah menurun atau tidak O:
3. Mengambil sample drainase cairan • Oksigen sudah tidak terpasang
15.30 serebrospital • NGT sudah dilepas sejak 2 hari yang lalu
• Kateter dilepas dan saat ini Ny. P menggunakan
pempes

A:
Masalah Sebagian teratasi

P:
Intervensi dihentikan
TERIMA KASIH