ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn S DENGAN STROKE HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RSUD Dr R SOETIJONO BLORA

Disusun oleh:
AHMAD ANDIKA ZULKAFI
NIM. P1337420419084

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BLORA

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2022

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah Di Setujui Dan Disahkan Asuhan Keperawatan yang berjudul “Asuhan

Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn S dengan stroke hemoragik di instalasi gawat darurat
RSUD Dr R Soetijono Blora” Pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat :

Demikian lembar pengesahan yang saya buat, apabila ada salah kata mohon di maafkan.
Terimakasih

Mengetahui

Pembimbing Akademik Kepala Ruang IGD

(Muawanah., S.Kep., Ners, MKHes) (Manut Sutrisno., S.Kep., Ners)

Mahasiswa

(Ahmad Andika Zulkafi)

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE HEMORAGIK

A. Pengertian

Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro

vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran

darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau

secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah

yang terganggu.

Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif

terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di

dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,

mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga

meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.

Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :

1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.

2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang

menutupi otak.

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang

menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke

hemoragik adalah :

1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat

pecah.

2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainanarteriovenosa.

3
 3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara,

kulit, dan tiroid.

4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding

arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.

5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

6. Overdosis narkoba, seperti kokain.

B. Tanda Dan Gejala

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah

jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan

sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-

lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

3. Kesulitan menelan.

4. Kesulitan menulis atau membaca.

5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,

atau kadang terjadi secara tiba-tiba.

6. Kehilangan koordinasi.

7. Kehilangan keseimbangan.

8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan

salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.

9. Mual atau muntah.

10. Kejang.

11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal

atau kesemutan.

4
 12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari

visi).

C. Patofisiologi

Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark

disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan

embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat

obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat

disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau

pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau

mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui

sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering

mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi

penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu,

maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan

tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi

nekrosis jaringan otak.

Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler,

diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang

tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu

kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak,

perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar,

kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel),

gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.

5
 Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan

luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral

sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan

kematian jaringan otak.

6
D. Pathway :

7
E. Faktor-Faktor Resiko

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar

estrogen tinggi)

8. penyalahgunaan obat ( kokain)

9. konsumsi alkohol

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral
Membantu menent
ukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

8
G. Penatalaksaan Medis

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi

H. Penatalaksanaan Keperawatan

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu

dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang

ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke

infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges

(1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut :

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk

beristirahat.

Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan

penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.

2. Sirkulasi

Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia

Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan

EKG

3. Integritas Ego

Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.

Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan

untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi

Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.

9
5. Makan / Minum

Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan

tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak

dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan, obesitas.

6. Neurosensori

Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun,

penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan

kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran,

kekakuan muka dan kejang.

7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : sakit kepala

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

8. Pernafasan

Gejala : merokok

Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit,

suara nafas terdengar ronkhi.

9. Keamanan

Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan

regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap

keamanan.

10. Interaksi sosial.

Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

10
 11. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke

Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk

mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu

dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji

status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan

kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah

baring.

I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adequatnya suplai

darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

kelemahan, paralisis.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan

menelan dan menurunnya nafsu makan.

4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun, defisit

motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan nafas.

11
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. S dengan Kasus Stroke Hemoragik
Di Ruangan IGD RSUD Dr R SOETIJONO BLORA

Nama Mahasiswa : Ahmad Andika Zulkafi

Tempat Praktek : RSUD Dr R Soetijono Blora
Tanggal Praktek : 1 Maret 2022

A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 00440624
Diagnose medis : Stroke Hemoragik
Nama : Tn. S
Agama : islam
Pekerjaan : petani
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : kawin
sumber informasi : allo dan auto
umur : 64 th
Pendidikan : SD
Alamat : jiken Rt 02 Rw 04, Blora
2. Identitas penanggung jawab :
Nama : Ny. A
Alamat : jiken Rt 02 Rw 04, Blora
Hubungan dengan pasien : Anak

B. TRIAGE
P1 P2 P3 P4
√

12
C. PEMERIKSAAN PRIMER
1. Keadaan umum
a. Keluhan utama : nyeri
b. Mekanisme cidera : kedua kaki
c. Orientasi : paien tiba tiba jatuh dari motor lalu di antar polisi ke ruang
IGD RSUD Dr R Soetijono Blora
d. Airway
Jalan napas :-
Obstruksi :-
Suara napas : wheezing
e. Breathing
Gerakan dada : simetris
Irama nafas : cepat
Pola nafas : tidak teratur
Retraksi otot dada : ada
Sesak nafas : ada
f. Circulation
Nadi : teraba
Sianosis : tidak
CRT : < 2 detik
Pendarahan : tidak ada
g. Disability
Respon : alert
Kesadaran : CM
GCS : eye : 4 , verbal : 5 , motoric : 6
Pupil : isokor
Refleks cahaya : ada
h. Exposure
Deformitas : tidak
Contusion : tidak
Abrasi : tidak
Penetrasi : tidak
Leserasi : tidak

13
 Edema : tidak

D. PEMERIKSAAN SEKUNDER
1. Anamnesa
a. Riwayat penyakit saat ini :
Pasien mengatakan tiba tiba jath dari motor tanpa ada sesuatu yang
menghalanginya, pada tanggal 2 maret 2022 pasien akhirnya dibawa
polisi ke RS. Pada pukul 07.04 pasien masuk IGD dengan keluhan
sesak napas, TD : 122/89 mmHg, Nadi : 89x/menit, RR : 26x/menit,
suhu : 36,7°
b. Alergi :
pasien tidak memiliki riwayat alergi
c. Medikasi :
keluarga pasien mengatakan pasien sebelumya rutin mengkonsumsi
obat
d. Riwayat penyakit sebelumnya :
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular dan
tidak menular
e. Makan minum terakhir :
pasien mengatakan terakhir makan dan minum pada waktu sarapan
f. Even/peristiwa penyebab :
pasien merasakan kakinya terasa nyeri
g. Tanda vital :
TD : 122/89 mmHg, Nadi : 89x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 36,7°
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : tidak adanya pembengkakan dan perdarahan
b. Dada :
 Inspeksi : tidak ada pembesaran
 Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
 Perkusi : vesikuler (tidak ada bunyi tambahan)

14
  Auskultasi : bunyi weezing
c. Abdomen :
 Inspeksi : tidak ada pembesaran
 Palpasi : nyeri tekan epigastrik
 Perkusi : bunyi normal (tympani)
 Auskultasi : bising usus normal
d. Pelvis :
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Ekstermitas atas/bawah :
 Nilai kekuatan otot :

f. Neurologis : tidak terdapat gangguan

3. Pemeriksaan diagnostic
a. Rontgen :
Tidak ada hasil rontgen
b. EKG :
Tanggal pemeriksaan : 02/03/2022
Hasil :
Normal sinus rhythm

15
 c. Laboratorium :
Tanggal pemeriksaan : 02/03/2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematomegali
Darah lengkap
Darah rutin
Hemoglobin 7.5 13.2 – 17.3 g/dl
Lekosit 11.72 6.0 – 12.0 ribu/mm3
Eritrosit 3.8 4.4 – 5.9 Juta/mm3
Hematokrit 26.1 40 – 52 %
Trombosit 281 150 – 400 ribu/mm3
MVP 9.7 7.2 – 11.1 mikro m3
Index eritrosit
RDW 16.8 11.5 – 14.5 %
MCV 68.7 80 – 100 Mikro m3
MCH 19.7 22 – 34 Pg
MCHC 28.7 32 – 36 g/dl
Hitung jenis
Neutrophil segmen % 73.5 50 – 70 %
Limfosit % 14.2 25 – 40 %
Monosit % 8.4 2–8 %
Eosinophil % 3.8 1–3 %
Basofil % 0.1 0–1 %
Lain – lain
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 92 70 – 115 mg/dl
Ureum 25.48 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.79 0.60 – 1.10 mg/dl

16
 1. Penatalaksaan Terapi Medis :
- NACL 20 tpm
- Injeksi Deksketo 1x1
- Injeksi ODR 1x1
- Injeksi Ranitidin 1x1

A. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif :

2. Data Obyektif :
- GCS : E3 V2 M3
- Dypnea
- Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas
- Terpasang NGT
- Terpasang infus pada tangan kiri
- Bedrest total
- Terpasang O2 nasal 2 lpm
- Hemiparese sinistra
- Terpasang kateter tetap
- Conjungtiva anemis
- TD : 100/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 38 ⁰C
- P : 32 x/menit
- SPO2 : 81 %
- Klien tampak gelisah
- Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4
- Klien tidak ada refleks batuk

17
B. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : - Ketidakefektifan
D : - Bunyi gurgling pada Peningkatan akumulasi bersihan jalan napas
produksi sekret
O saluran pernapasan
- Bedrest total
- Klien tampak gelisah
- SPO2 : 80%
- Tidak ada batuk
- Terpasang nasal kanul
2 lpm
- Dyspnea
- RR : 32 x/menit
DS : - Hambatan Mobilitas
D : - Bedrest total Penurunan kendali otot fisik
O - CT-scan : hemoragik (kerusakan
stroke lobus parietalis neuromuskuler)
kanan, thalamus
kanan dan darah
masuk ke cornu
posterior ventrikel
lateralis kanan dan
kiri
- Tingkat mobilisasi
fisik pada tingkat 4

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskuler)

18
19
 E. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Kasus Hemoragik Stroke
Di Ruangan IGD RSUD D.r Soetijono Blora

PERENCANAAN
DIAGNOSA
No. TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6
1. Ketidakefektifan bersihan TUJUAN : Pkl. 11.30 Pkl. 14.00
jalan napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi dan 1. Mengobservasi dan S: -
dengan sekresi yang keperawatan selama 6 jam dokumentasikan TTV mendokumentasikan TTV
tertahan pada jalan napas. klien akan memilki kepate setiap 3 jam setiap 3 jam, hasil : O: - TD : 100/70 mmHg
nan jalan napas. - TD : 100/70 mmHg - N : 80 x/menit
- N : 80 x/menit - S : 37,8⁰C
KRITERIA HASIL : - S : 38 ⁰C - P : 22 x/menit
1. Tidak terdengar bunyi - P : 20 x/menit - SPO2 : 99%
napas tambahan - Tidak terdengar bunyi
2. SPO2 dalam batas normal 2. Mengobservasi ketat dan napas tambahan
95-100% mendokumentasikan - Klien tampak lebih
2. Observasi ketat dan
3. Klien tampak tenang SPO2 tenang
dokumentasikan SPO2
- Posisi tidur sementara
3. Melakukan pembersihan miring ke kiri
3. Lakukan pembersihan
jalan napas dengan
jalan napas dengan
suction bila sekret - Tidak terdengar bunyi
suction bila sekret
menumpuk A: napas tambahan
menumpuk
- SPO2 : 99 %
4. Mempertahankan posisi - Klien tampak tenang
4. Pertahankan posisi
semifowler, kepala lebih
semifowler
tinggi 15⁰ dari kaki - Lanjutkan suction bila
P: terdapat penumpukan
5. Mengubah posisi klien lendir
5. Ubah posisi klien setiap 2 - Ubah posisi setelah 2
setiap 2 jam sekali
jam jam
20
1 2 3 4
6. Lanjutkan instruksi medis 6. Melanjutkan instruksi
pada lembar observasi
dan beri tanda bila telah
dilaksanakan :
- Paracetamol 3 x 500
mg
- ISDN (SL) 1 x 1 tablet
- Ranitidine 1 amp/8
jam/IV
- Ceftriaxone 1 gr/12
jam/IV
1. Kaji tingkat mobilisasi 1. Mengkaji tingkat
2. Hambatan mobilitas fisik TUJUAN : klien :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 0 : mandiri penuh
penurunan kendali otot keperawatan selama 6 jam 1 : memerlukan
(kerusakan klien akan mempertahankan penggunaan alat bantu
neuromuskular) posisi optimal dari fungsi. 2 : dengan bantuan dari
orang lain untuk
KRITERIA HASIL : pertolongan,
1. Tidak ada tanda-tanda pengawasan dan
kontraktur pengajaran
2. Keluarga mengerti dan 3 : dengan bantuan orang
mampu melakukan lain dan peralatan
mobilisasi klien di tempat 4 : Ketergantungan, tidak
tidur ada partisipasi
2. Ubah posisi tidur klien
setiap 2 jam (miring 2. Mengubah posisi tidur
kiri/kanan)
5 6
- Observasi tanda-tanda
medis pada lembar vital
observasi dan memberi
tanda setelah dilaksanakan
- Paracetamol 500 mg
- ISDN 1 tablet (SL)
- Inj.Ranitidine 1
amp/IV
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV
Pkl. 11.30
Pkl. 14.00
mobilisasi klien : S: - Keluarga dapat
Klien berada pada tingkat menjelaskan dan
4 melakukan tindakan
mobilisasi fisik pada
klien
- Tingkat mobilisasi klien
pada tingkat 4
- Posisi tidur miring ke
sebelah kiri
O : - Rentang pergerakan
sendi masih dalam batas
normal
- Terpasang bantal di
bawah aksilla
klien setiap 2 jam sekali
21
 - Tidak ada tanda-tanda
kontraktur

A:

1 2 3 4 5 6
3. Bantu klien melakukan 3. Membantu klien - Keluarga paham dan
pergerakan sendi (ROM) melakukan pergeraakan mampu melakukan
sendi (ROM) mobilisasi fisik pada
klien
4. Tempatkan bantal di 4. Menempatkan bantal di
bawah aksilla bawah aksilla untuk P: - Kaji tingkat
melakukan abduksi tangan kemampuan
mobilisasi klien
5. Berikan HE pada 5. Memberikan HE kepada - Ubah posisi setelah 2
keluarga tentang cara- keluarga tentang cara-cara jam
cara melakukan melakukan mobilisasi - Awasi keluarga saat
mobilsasi pada klien pada klien memberikan tindakan
mobilisasi pada klien
6. Lanjutkan therapy sesuai 6. Melanjutkan therapy - Lanjutkan terapi
instruksi tim medis pada medis pada lembar sesuai instruksi pada
lembar observasi dan observasi dan memberi lembar observasi
berikan tanda setelah tanda setelah dilaksanakan
dilaksanakan : - Inj. Piracetam 1 gr/IV
- Inj. Piracetam 1 gr/8
jam/IV

22
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 2 Maret 2022

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 14.30 Pkl. 15.00
No. 1 1. Melakukan suction bila ada akumulasi penumpukan S: -
sekret pada jalan napas. O: - TD : 110/70 mmHg
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta - N : 80 x/menit
mendokumentasikan pada lembar observasi - S : 37,8⁰C
- TD : 110/70 mmHG - P : 20 x/menit
- N : 80 x/menit - SPO2 : 99 %
- S : 37,8⁰C - Tidak ada bunyi napas tambahan
- P : 20 x/menit - Posisi tidur miring ke kanan
- SPO2 : 98%
3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali - Tidak terdengar bunyi napas tambahan
A: - SPO2 : 99 %
- Klien tampak tenang

Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
23
 klien di rumah (sudah menandatangani status)

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 27 November 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 14.30 Pkl. 15.00
No. 2 1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : S: - Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi
Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4 fisik pada klien
2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
3. Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan - Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4
mobilisasi pada klien O: - Posisi tidur miring ke kanan
4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi setelah melakukan tindakan Tidak ada tanda-tanda kontraktur
A:
Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
24
klien di rumah (sudah menandatangani status)

25
 DAFTAR PUSTAKA

Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjajaran, 1996

Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002

Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba

Medika, 2008, Jakarta

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta

26