ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

MATERI

1) Definisi
Stroke hemoragik atau disebut juga stroke berdarah terjadi ketika pembuluh darah yang
lemah pecah dan berdarah ke dalam otak. Stroke Hemoragik adalah pembuluh darah di
otak yang pecah sehingga mencegah aliran darah normal masuk ke dalam dan merusak
bagian otak. (Hartati, 2020).
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah,
sehingga menyebabkan darah di otak mengalir ke rongga sekitar jaringan otak. Seseorang
yang menderita stroke hemoragik akan kehilangan kesadaran, karena kebutuhan oksigen
dan nutrisi yang dibawa oleh darah ke otak tidak terpenuhi akibat pecahnya pembuluh
darah. (Fabiana Meijon Fadul, 2019).

2) Etiologi
Pendarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan pada ruang subarachnoid
atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat disebabkan oleh atherosklerosis
dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah di otak yang menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat menyebabkan tekanan, pergeseran serta
pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak,jaringan otak
tertekan, sehingga akibatnya terjadi infark otak, pembengkakan dan kemungkinan
herniasi otak. (Dwi, 2020).
Penyebab umum pada perdarahan otak yang sering terjadi:
1) Aneurisma berry
2) Aneurisma fusiformis, yang berasal dari adanya aterosklerosis
3) Aneurisma myokotis, berasal dari vaskulitis dan emboliseptis
4) Malformasi arteriovenous, terhubungnya arteri dengan vena tanpa adanya perantara
kapiler
5) Ruptur arteriol serebral, yang disebabkan karena hipertensi.

3) Manifestasi Klinis
 Gejala yang sering timbul pada stroke hemoragik menurut (Fabiana Meijon Fadul, 2019)
yaitu:
1) Kejang tanpa riwayat kejang sebelumnya
2) Mual atau muntah
3) Gangguan penglihatan
4) Kelumpuhan pada wajah atau sebagian anggota tubuh (hemiparise)
5) Kesulitan bicara
6) Bicara cadel atau pelo
7) Kesulitan menelan. Kesulitan menelan disebabkan oleh kerusakan saraf kranial IX.
8) Penurunan kesadaran
9)Vertigo, mual, muntah, nyeri kepala terjadi karena meningkatannya tekanan
intrakranial, edema serebri.

4) Patways
5) Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Fabiana Meijon Fadul, 2019) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada
pasien stroke hemoragik adalah sebagai berikut:

1) Angiografi serebral Membantu mengidentifikasi penyebab dari stroke secara

spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan menemukan
sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
2) Lumbal pungsi Peningkatan tekanan dan bercak darah terkait pada laju pernapasan
di daerah lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau
perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan 14 adanya
proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya didapatkan perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) pada beberapa hari pertama.
3) CT scan Pemindaian ini secara khusus menunjukkan lokasi pembengkakan,
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara
tepat. Hasil pemeriksaan biasanya mrenunjukkan hipertensi fokal, terkadang
pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4) MRI MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan lokasi dan luasnya perdarahan di otak. Hasil pemeriksaan
biasanya menunjukkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.

6)Komplikasi

Menurut (HUTAGALUNG, 2020) komplikasi yang dapat terjadi pada stroke hemoragik
adalah sebagai berikut :

1) Fase Akut

a) Hipoksia serebral dan menurunnya peredaran darah pada otak Pada area otak yang
infark atau terjadi kerusakan akibat perdarahan maka terjadi gangguan perfusi jaringan akibat
terhambatnya aliran darah di otak. Pada fase akut terjadi 24-48 jam pertama setelah stroke,
Tidak adekuatnya aliran darah dan oksigen yang menyebabkan hipoksia pada jaringan otak.
Fungsi otak akan sangat tergantung pada tingkat kerusakan dan lokasinya. Sirkulasi darah ke
otak sangat tergantung pada tekanan darah, fungsi jantung atau kardiak output, keutuhan
pembuluh darah. Sehingga pada pasien dengan stroke keadekuatan sirkulasi darah sangat
dibutuhkan untuk menjamin perfusi jaringan yang baik untuk mencegah terjadinya hipoksia
serebral.

b) Edema serebri

Merupakan respon fisiologis terhadap adanya trauma jaringan. Edema terjadi ketika
suatu area mengalami hipoksia atau iskemik maka tubuh akan meningkatkan aliran darah
pada lokasi tersebut dengan cara vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatkan tekanan
sehingga cairan interstresial akan berpindah ke ekstraseluler sehingga mengakibatkan
terjadinya pembengkakan jaringan otak.

c) Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

Peningkatan massa di otak seperti adanya perdarahan atau edema serebral akan
meningkatkan tekanan intrakranial yang ditandai dengan gangguan neurologi seperti adanya
gangguan motorik, sensorik, sakit kepala, penurunan kesadaran. Peningkatan tekanan
intrakranial yang tinggi dapat menyebabkan jaringan dan cairan otak begeser dari posisinya
sehingga mendesak area di sekitarnya yang dapat mengancam kehidupan.

d) Aspirasi

Pasien stroke dengan penurunan kesadaran atau koma sangat rentan terhadap adanya
aspirasi karena kurangnya reflek batuk dan menelan.
 ASUHAN KEPERAWATAN

1) Pengkajian

a.Pengumpulan data

Nama: Tn.X

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tanggal lahir: Cirebon,02-07-1967

Alamat: mundu

No RM: 000xxx

Tanggal masuk: 03-03-2024

b) Riwayat kesehatan

1.Keluhan utama: Pasien mengatakan mengeluh ekstremitasnya sulit digerakan

2.Riwayat kesehatan sekarang:

- Pasien mengatakan sulit gerak pada ekstremitasnya

- Pasien mengatakan kadang nyeri kepala

- pasien mengataakan kaadang pusing

- pasien mengatakan lemes

3.Riwayat kesehatan dahulu:

- pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi

- Pasien megatakan tidak memiliki riwayat obat-obatan dan alergi

- Pasien mengatakan pernah dirawat

- Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan lalu lintas

4.Riwayat kesehatan keluarga:

 - pasien mengatakan tidak ada riawayat penyakit keluarga

2. Analisa data

No Masalah Keperawatan Definisi PENYEBAB / Tanda dan

FAKTOR gejala
RISIKO

1. Risiko Perfusi Serebral Berisiko 1. Embolisme 1. Peningkatan

Tidak Efektif (D.0017) mengalami tekanan darah
penurunan 2. Hipertensi
sirkulasi darah 2. Nyeri kepala
ke otak
2. Gangguan mobilitas fisik Mengalami 1. Penurunan 1. mengeluh
(D.0054) kelemahan atau kekuatan otot sulit
keterbatasan menggerakan
dalam gerakan 2. Penurunan ekstremitas
fisik dari satu kendali otot
atau lebih 2. Kekuatan
ekstremitas otot menurun
sscara mandiri

Diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Resiko Perfusi Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan Intrakranial
jaringan serebral tindakan (1.06198) Observasi
tidak efektif d.d keperawatan selama
embolisme dan 3 x 24 jam, maka 1.1identifikasipenyebab peningkatan
hipertensi (D.0017) diharapkan Perfusi TIK .
Serebral (L.02014)
Meningkat dengan 1.2 Monitor peningkatan TD
kriteria hasil:
1.3 Monitor pelebaran tekanan nadi
1)Tingkat kesadaran 1.4Monitor penurunanfrekuensi
meningkat jantung

2)Tekanan Intra 1.5 Monitor ireguleritas irama napas

Kranial(TIK) 1.6 Monitor penurunan tingkat
menurun kesadaran

3)Sakitkepala 1.7 Monitor perlambat atau

menurun ketidaksimetrisan respon pupil

4) Gelisah menurun 1.8 Monitor kadar CO2 dan

5)Nilai rata-rata pertahankan dalam rentang yang
 tekanan darah diindikasikan
membaik
1.9 Monitor tekanan perfusi serebral
1.10 Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal

Terapeutik

1.12 pertahankan sterilisasi sistem

pemantauan

1.13 pertahankan posisi kepala dan

leher netral

1.14 bilas sistem pemantauan, Jika

perlu

1.15 Atur interval pemantauan

sesuai kondisi pasien

1.16.Dokumentasikan hasil
pemantauan

Kolarasi

1.21pemberian sedasi dan

antikonvulsan, jika perlu

1.22 Kolaborasi pemberian diuretic

osmosis, jika perlu

2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Teknik Latihan Pengutan Otot

fisik dd penurunan tindakan (I.05184)
kekuatanotot keperawatan selama
(D.0054) 3 x 24 jam, maka Observasi :
diharapkan
gangguan mobilitas 1.1 Identifikasi resiko latihan
fisik (L.05042)
Membaik dengan 1.2 Identifikasi tingkat kebugaran
kriteria hasil: otot dengan menggunakan lapangan
latihan atau laboratorium
1) kekuatan otot
meningkat 1.3 Identifikasi jenis dan durasi
aktivitas pemanasan/pendinginan
2) rentanggerak
(ROM) meningkat 1.4 Monitor efektifitas latihan

3) Pergerakan
ekstremitaas
meningkat Terapeutik :

4) Kelemahan fisik 1.5 Lakukan latihan sesuai dengan

menurun program yang ditentukan

5) kaku sendi 1.6 Fasilitasi menetapkan tujuan

menurun jangka pendek dan jangka panjang
yang realistis dalam menentukan
rencana latihan

1.7 Fasilitasi mengembangkan

program latihan yang sesuai dengan
tingkat kebugaaran otot

1.8 Fasilitasi mengubah

program/mengembangkan strategi
lain untuk mencegahnya bosan dan
putus latihan

1.9 Berikan instruksi tertulis tentang

pedoman dan bentuk Gerakan untuk
setiap Gerakan otot

Edukasi :

1.10 Jelaskan fungsi otot dan

konskuensi tidak digunakannya otot

1.11 Ajarkan tanda dan gejala

intoleransi selama dan setelah sesi
latihan (mis kelemahan,kelelahan,
dsb)

1.12 Anjurkan meghindari latihan

selam suhu ekstrem

Kolaborasi :

1.13 Tetapkan jadwal tindak lanjut

untuk mempertahankan motivasi

1.14 Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain (mis terapi aktivitas,
terapi fisik) dalam perencaanaan,
peengajaran, dan memonitor
program latihan otot
Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Implemetasi Keprawataan

1 Resiko perfusi jaringan T1 : Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
serebral tidak efektif
R1 : Pasien mengatakan nyeri kepala

T2 : Memonitor peningkatan tekanan darah

R2 : TD 151/90 mmhg

T3 : Memonitor pelebaran tekaan nadi

R3 : N 89 x/menit

T4 : Memonitor penurunan frekuensi jantung

R4 : Suara Jantung regular

T5 : Memonitorr ireguleritas irama napas

R5 : pasien tampak terpasang NRM 10 lpm

T6 : Memonitor penurunan tingkatkesadaran

R6 : Pasien tampak apatis

T7 : Memonitor perlambaataan atau

ketidaksimetrisan respon pupil

R7 : Responn pupil baik

T8 : Memoitor kadar co2 dan pertahankan dalam

tentang yang diindikasikan

R8 : Pasien mengatakan sesak napas

T9 : Memonitor tekanan perfusi serebral

R9 : Pasien mengatakan kadang pusing

T10 : Memonitor jumlah kecepatan dan

karaakteristik drainase cairan cerebrospinal

R10 : Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang

terdapat sumbataan pada bagian otaknya

T11 : Pertahankan sterilitas system pemantauan

R11 : Petugas medis selal mencuci tangan seteleh

dan sebelum bertemu dengan pasien

T12 : Pertahankan posisi kepala dan leher netral

R12 : Posisi pasien semi fowler

T13 : Bilas system pemantauan bila perlu

R13 : Alat-alat medis selalu dibersihkan dan di

stelirkan

T15 : Atur interval pemantauan sesuai kondii pasien

R15 : Interval tekanan darah pasien semamkin

membaik mendekati kategori normal TD

T16 : Dokumentasikan hasil pemantauan

R16 : Perawat menuliskan dalam lembar obervasi

T17 : Pemberian sedasi dan antikonvulsan jika perlu

R17 : tidak mendapatkan terapi sedasi dan

antikonvulsan

T18 : Berkolaborasi pemberian diuretic osmosis jika

 perlu

R18 : Pasien belum mendapatkan theraphy

2 Gangguan mobilitas fisik T1 : Mengidentifikasi resiko latihan

R1 : Latihan menyebabkaan kelelahan

T2 : Mengidentifikaasi tingkat keebugaran otot

dengan menggunakan lapangan laatihan/lab

R2 : Kondisi otot pasien lemah tidak mampu

digerakan

T3 : Mengidentifikasi jenis dan durasi aktivitas

pemanasan/pendinginan

R3 : Dilakukan latihan ROM

T4 : Memonitor efektifitas latihan

R4 : Setelah latihan psaien tampak kelelahan

T5 : Melakukan latihan sesuai dengan program yang

ditentukan

R5 : Latihan ROM Ringan

T6 : Memfasilitasi menetapkan tujuan jangka pendek

dan jangka panjang yang realistis dalam menentukan
rencana latihan

R6 : Diharapkan adanya peningkatan kekuatan otot

pasien

T7 : Memfasilitasi mengembangkan program latihan

yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot

R7 : Pasien mengatakan latihan pergerakan otot

ringan

T8 : Memfalitasi mengubah
program/mengembangkan strategi lain untuk
menceghnya bosan dan putus latihan

R8 : Pasien mengtakan agar tidak bosan lokasi

latihannya berbeda

T9 : Memberikan intruksi tertulis tentang pedoman

dan bentuk Gerakan untuk setiap Gerakan otot

R9 : Pasien mengatakan mudah mengahafalnya

T10 : Menjelsakan fungsi otot dan konsekuensi tidak

digunakannya otot

R10 : Pasien mengatakan sudah faham setelah

diedukasi oleh perawat

T11 : Mengajjarkan tanda dan gejala intoleransi

selama dan setelah sesi latihan

R12 : Pasien mengtakan faham setelah diedukasi

oleh perawat

T13 ; Menetapkan jadwal tindak lanjut untuk

mempertahankan motivasi

R13 : Pasien mengatakan setuju dengan adanya

jadwal kegiatan ini

T14 : Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain

R14 : Advis dpjp dilakukan fisioterapi