KEPERAWATAN KRITIS

“ASUHAN KEPERAWATAN STROKE”

OLEH KELOMPOK 2 :

FIRDAUS
LENI WIDIA
RINI KARTIKA KOMALASARI
VIVI YARSI
Pengertian

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan

peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian
jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita
kelumpuhan atau kematian.
stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :

Serangan iskemik sepintas (TIA)

merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan
menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang)

Perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stoke
dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat.

Stroke lengkap/completed
gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit
perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih
berat, bisa kemudian membaik/menetap
Klasifikasi berdasarkan patologi:

Stroke • stroke yang terjadi karena pembuluh

darah di otak pecah sehingga timbul

hemoragic iskhemik dan hipoksia di hilir.

Penyebab stroke hemoragi antara
lain: hipertensi, pecahnya aneurisma,
malformasi arteri venosa

• stroke yang disebabkan

stroke non embolus dan thrombus.

hemoragic
 Etiologi ,,,,,
Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh
darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang
dapat menimbulkan oedema dan
kongesti
di sekitarnya.
Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan
dengan hipoksia umum adalah:
1) Hipertensi yang parah.
2) Cardiac Pulmonary Arrest
3) Cardiac output turun akibat aritmia
Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral
termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak
sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi.
Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan
dengan hipoksia setempat adalah:
1) Spasme arteri serebral, yang disertai
perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit
kepala migrain.
 Tanda dan Gejala

Stoke Menyebabkan Defisit Neurologik, Bergantung Pada Lokasi Lesi (Pembuluh

Darah Mana Yang Tersumbat), Ukuran Area Yang Perfusinya Tidak Adequat Dan
Jumlah Aliran Darah Kolateral. Stroke Akan Meninggalkan Gejala Sisa Karena
Fungsi Otak Tidak Akan Membaik Sepenuhnya.

A. Kelumpuhan Pada Salah Satu Sisi Tubuh (Hemiparese Atau Hemiplegia)

B. Lumpuh Pada Salah Satu Sisi Wajah “Bell’s Palsy”
C. Tonus Otot Lemah Atau Kaku
D. Menurun Atau Hilangnya Rasa
E. Gangguan Lapang Pandang “Homonimus Hemianopsia”
F. Gangguan Bahasa (Disatria: Kesulitan Dalam Membentuk Kata; Afhasia Atau
Disfasia: Bicara Defeksif/Kehilangan Bicara)
G. Gangguan Persepsi
H. Gangguan Status Mental
 Manifestasi Klinis
Gejala klinis pada stroke hemoragik, berupa:
a. Defisit neurologis mendadak,
b. Kadang-kadang tidak terjadi penurunan kesadaran,
c. Terjadi terutama pada usia >50 tahun,
d. Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokasinya

Gejala klinis pada stroke akut berupa:

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak,
b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan
hemisensorik),
c. Perubahan mendadak pada status mental (kesadaran menurun),
d. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai,
e. Gangguan penglihatan,
f. Gangguan daya ingat,
g. Bicara pelo atau cadel,
h. Mual dan muntah,
i. Nyeri kepala hebat,
j. Vertigo,
k. Gangguan fungsi otak. (Smeltzer, 2002)
 Pemeriksaan Diagnostik
1. Angiografi serebral
membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.
2. Skan tomografi komputer (computer tomography scan – ct-scan) mengetahui adamya tekanan normal dan
adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung
darah menunjukan adanya perdarahan subarakhnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat,
beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi.
3. Magnetic resonance imaging (MRI) menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).
4. Ultrasonografi doppler (USG doppler) mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis
[aliran darah atau timbulnya plak]) dan arteriosklerosis.
5. Elektroensefalogram (electroencephalogram-eeg) nmengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan
daerah lesi yang spesifik.
6. Sinar X tengkorak menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa
yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma ada
perdarahan subarakhnoid.
7. Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara memeriksakan darah rutin, gula
darah, urine rutin, cairan serebrospinAL, ANALISA GAS DARAH (AGD), BIOKIMIA DARAH, DAN ELEKTROLIT.
BATTICACA, 2008)
 Penatalaksanaan Keperawatan
• a. Pemasangan jalur intravena dengan cairan normal salin 0,9% dengan
kecepatan 20 ml/jam. Cairan hipotonis seperti dekstrosan 5% sebaiknya tidak
digunakan karena dapat memperhebat edema serebri.
• b. Pemberian oksigen melalui nasal kanul.
• c. Jangan memberikan apapun melalui mulut.
• d. Pemeriksaan EKG
• e. Pemeriksaan rontgen toraks.
• f. Pemeriksaan darah: Darah perifer lengkap dan hitung trombosit, Kimia
darah (glukosa, ureum, kreatinin dan elektrolit), PT (Prothrombin Time)/PTT
(Partial Thromboplastin time)
• g. Jika ada indikasi lakukan pemeriksaan berikut:
1) Kadar alcohol
2) Fungsi hepar
3) Analisa gas darah
4) Skrining toksikolog
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN

1. Riwayat kesehatan
2. Data umum pasien
3. Keluhan utama
a. Trauma : urutan kejadian, waktu kejadian, siapa yang
menangani,pengobatan yang diberikan, keadaan trauma.
b. Infeksi akut : kejadian, tanda dan gejala kejang, tempat infeksi,
sumber infeksi, penanganan yang sudah diberikan dan responya.
c. Kejang : urutan kejadian, karakter dari gejala kejang, kemungkinan
faktor pencetus, riwayat kejang, penggunaan obat kejang.
d. Nyeri : lokasi, kualitas, intensitas, lamanya, menetap atau tidak
penanganan sebelumnya.
e. Gaya berjalan : seimbang, kaki diseret, gangguan aktivitas.
f. Vertigo : kejadian, faktor pencetus, mual dan muntah, tinitus,
perubahan kognitif, perubahan penglihatan, nyeri dada.
g. Kelemahan : kejadian, lamanya, reflek menelan, adakah batuk,
bagaimana jika menelan air atau lebih padat.
Lanjutan ,,,,,,,,

D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Apakah ada trauma : kepala, tulang belakang, spinal cord, trauma
lahir, trauma saraf.
2. Apakah ada kelainan kongenital, deformitas/kecacatan.
3. Adakah penyakit stroke.
4. Adakah enchephalitis dan meningitis.
5. Adakah gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aneurisma, disritmia,
pembedahan jantung, tromboenboli.

E. Riwayat keluarga
Epilepsi dan kejang, Nyeri kepala, Retardasi mental, Stroke, Gangguan psikiatri,
Penggunaan alkohol, rokok, dan obat-obatan terlarang, Penyakit keturunan : DM,
muskular distropi.

1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kelainan dari fungsi neurologi. Emeriksaan
fisik yang lengkap meliputi : tanda vital, status mental, pemeriksaan kepala, leher dan
punggung, saraf kranial, saraf sensorik, saraf motorik, refleks dan sistem sarafotonom.
2. Tanda vital
Sebelum melakukan tindakan yang lain, yang harus diperhatikan adalah tanda vital, karena
sangat berhubungan dengan fungsi kehidupan dan tanda-tanda lain yang berkaitan dengan
masalah yang terjadi. Misalnya, pada pasien dengan spinal cord injury akan ditemukan
masalah klasik hipotensi, bradikardia, dan hiportemia karena hilangnya fungsi saraf simpatis.
Tidak adekuatnya perfusi organ vital dapat diakibatkan oleh tekanan darah yang tidak
adekuat. Perubahan tanda vital dapat pula terjadi pada peningkatan tekanan intrakranial.
Tubuh akan berusaha untuk mencukupi kebutuhan oksigen dan glukosa di otak dengan
meningkatkan aliran darah ke otak sebagai akibat meningkatnya tekananan intrakranial.
Demikian juga dengan respirasi rate juga terganggu jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial.
3. Status mental
Pemeriksaan GCS
4. Pemeriksaan Fungsi Refleks
a. Refleks Bisep
b. Refleks Trisep
c. Refleks Patella
d. Refleks Babinski
e. Refleks Achilles
f. Refleks Kornea
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark

jaringan otak.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi
nerfus hipoglosus dan vagus.
3. Hambatan mobilitas tempat di tidur berhubungan dengan neuromuskuler.
4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kelemahan neuromuskuler.
5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi
6. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial.
7. Kurangnya pengetahuan
NO. SDKI SLKI SIKI
1 Ketidak Setelah O:
- identifikasi peningkantan tekanan intracranial.
efektifan dilakukan - monitor peningkatan TD.
perfusi pengkajian - monitor penurunan frekuensi jantung
jaringan selama 1x24 - monitor ireguleritas irama nafas
serebral jam di - monitor penurunan tingkat kesadaran.
- monitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon pupil.
berhubun dapatkan - monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang
gan kriteria hasil : - yangdiindikasikan
dengan tingkat - monitor tekanan perfusi serebral
- monitor jumlah kecepatan,dan rakteristik,drainase cairan
infark kesadaran serebrospinal
jaringan meningkat. - -monitor efek stimulus
otak gelisah
Rencana
menurun. - Asuhan Keperawatan
T:
- ambil sampel drainase cairan
serebrospinal.
tekanan darah - kalibrasi transduser.
membaik - pertahankan sterilitas system
pemantauan .
- pertahankan posisi kepala dan
leher netral.
- dokumentasikan hasil
pemantauan,jika perlu.
- atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien.
- doumentasi hasil pemantauan.
E:
- -jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
2. Gangguan mobilitas Setelah O:
fisik berhubungan dilakukan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
dengan pengkajian fisik lainnya - Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Neuromukuler selama 1x24 jam - Monitor frekuensi jantung dan
didapatkanhasil: tekanan darah sebelum memulai
-pergerakan mobilisasi - Monitor kondisi umum
esktremitas selama melakukan mobilisasi
meningkat - T:
kekuatan otot - Fasilitasi aktivitas mobilitas dengan
meningkat -nyeri alat bantu - Fasilitasi
menurun - melakukanpergerakan - Libatkan kelurga
untuk membantu pasien dalam
kecemasan meningkatkan pergerakan
menurun E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi - Anjurkan melakukan
mobilisasi dini - Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
K:
- Konsultasi kesehatan
3. Ganggu Setelah dilakukan O:
an pengkajian 1x24 jam - Periksa posisi NGT dengan memeriksa residu lambung
menelan di dapatkan hasil: - atau mengakultasi hembusanudara - Monitor tetesan
makanan pada pompa setiap jam - Monitor rasa
berhubu reflek menelan penuh,mual,dan muntah. - Monitor residu lambung tiap 4-
ngan meningkat - 6 jam selama 24 jam pertama, kemudian tiap 8 jam selama
dengan kemampuan pemberian makan via enteral,jika perlu - Monitor pola
ganggua mengunyah buang air besar setiap 4-8 jam,jia perlu
n saraf meningkat -batuk T:
cranial menurun - - Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via
gelisahmenurun - selang - Berikan tanda pada selang
muntahmenurun - untuk mempertahankan lokasi yang tepat - Tinggikan
kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian
penerimaan makan - Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam
makanan membaik selama pemberian makan dan setelah pemberian makan
intermitan - Hindari pemberian makan lewat selang 1 jam
sebelum prosedur atau pemindahan pasien - Hindari
pemberian makan jika residu lebih dari 150 cc atau lebih
dari 100-200 persen dari jumlah makanan taip jam
E:
- Jelaskan tujuan dan langkahlangkah prosedur
K:
- Kolaborasi pemberian sinar X untuk konfirmasi posisi
selang,jika perlu
- Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral
4. Konstipasi Sestelah dilakukan O:
berhungan pengajian 1x24 jam di - Pemeriksa tanda dan gejela konstipasi -
dengan dapatkan hasil: -tingkat pemeriksaan pergerakan usus,
kurangnya kesadaran meningkat - karateristik fases - identifiasi faktor
aktifitas memori jangka panjang resiko konstipasi (mis:obat-obatan, tirah
fisik meningat -memori baring, dan diet rendah serat) - monitor
jangka pendek tanda dan gejala rupture usus dan
meningkat -perilaku peritonitis.
halusinasi menurun – T:
gelisah - anjuran diet tinggi serat - lakukan masase
menurun -fungsi otak abdomen,jikaperlu - lakukan evakuasi fases
membaik secara manual - berikan enema atau
irigasi,jika perlu
E:
- jelaskan etiologi masalah dan alasan
tindakan - anjurkan peningkatan
asupancairan - latih buang air besar secara
teratur - anjurkan cara mengatasikonstipasi.
K:
- kolaborasi dengan tim medis tentang
penurunan/peningkatan freuensi usus - -
kolaborasi penggunaan obat pencahar,jika
perlu
5. Defisit Setelah dilakukan O:
perawatan pengkajian selama - identifikasi usia dan budaya dalam
diri 1x24 jam di dapatkan membantukebersihan diri -
berhubungan hasil : identifikasi jenis bantuan yang di
dengan -kemampuan makan butuhkan
kelemahan meningkat - monitor kebersihan tubuh - monitor
neuromuskul -mempertahankan integritas kulit
er. kebersihan mulut - T:
minat melakukan - sediakan peralatan mandi - sediakan
perawatan diri lingkungan yang aman dan nyaman -
meningkat fasilitas menggosok gigi,sesuai
kebutuhan - fasilitas mandi,sesuai
kebutuhan - pertahankan kebiasaan
kebersihan diri - berikan bantuan sesu
ai tingkat kemandirian
E:
- Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan - ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
6 Hambatan Setelah dilakukan O:
. komunikasi pengkajian -monitor kecepatan,tekanan, kuantitasvolume,dan
verbal selama 1x24 jam diksi bicara - monitor proses koknitif,anatomis dan
fisiologis yang berkaitan dengan
berhubungan di dapatkan hasil bicara(mis,memori,penden garan dan bahasa)
dengan sebagai berikut: - monitor frustasi,marah depresi atau hal lain yang
gangguan -kemampuan mengganggu bicara - identifikasi perilaku
sarafcranial berbicara emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
meningkat T:
-kemampuan - gunakan metode komunikasi alternative -
mendengar sesuaikan gaya komunikasi dengan
meningkat kebutuhan(mis,berdiri di depan pasien,dengarkan
secara seksama )
-kesesuaian -modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
ekspresi bantuan - ulangi apa yang di sampaikan pasien -
wajah/tubuh berikan dukungan psikologis
meningkat - gunakan juru bicara,jika perlu
-kontak mata E:
meningkat - anjurkan berbicaraperlahan - ajarkan pasien dan
-pemahaman keluarga proses kognitif,anatomis,dan
fisiologisyang berhubungan dengan kemampuan
komunikasi berbicara
membaik k:
- rujuk ke ahli patologibicara atau terapis
7 Kurang Setelah dilakukan O:
nya pengkajian selama 1x24 - identifikasi kesiapan dan kemampuan
penget jam di dapatkan hasil menerima informasi - identifikasi faktor-
ahuan sebagai berikut: faktor yang dapat meningkatkan dan
-perilaku sesuia anjuran menurunkan motivasi dan menurunkan
meningkat -verbalisasi motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
minat dalam belajar T:
meningkat -sediakan materi danmedia pendidikan
-kemampuan esehatan
menjelaskan -jadwalkan pendidikan esehatan sesuai
pengetahuan tentang kesepakatan
suatu topic meningkat - -berikan kesempatan untuk bertanya
perilaku sesuai dengan E:
pengetahuan meningkat - jelaskan faktor risiko yang dapat
-pertanyaan tentang mempengaruhi kesehatan
masalah yang di hadapi - ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat -
menurun ajarkan strategi yang dapat digunakan
-persepsi yang keliru untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
terhadap masalah dan sehat
menurun -menjalani
pemeriksaan yang tidak
tepat menurun.
Terima
kasih