LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SUBDURAL HEMATOMA

Nama : Dika Permata Sari

NIM : P05120419 004

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

( ) ( )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data yang
dikumpulkan atau dikaji meliputi :
1. Identitas Pasien
Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama, tanggal
pengkajian, identitas orang tua anak, diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Pada subdural hematoma biasanya terjadi nyeri kepala,mual-muntah, kelemahan pada
sisi bagian tubuh dan penurunan kesadaran.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dikaji apakah ada riwayat trauma langsung pada pasien, Tingkat kesadaran / GCS ( <
15 ), Convulsi, Muntah, Dispnea / takipnea, Sakit kepala, Wajah simetris / tidak, Lemah,
Luka di kepala, Paralise, Akumulasi sekret pada saluran napas.
4. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan apakah ada penyakit yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun
penyakit sistemik lainnya. Riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai
penyakit menular.
5. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala: Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat, paralise, kejang
b. Sirkulasi
Tanda: Takikardia, frekuensi tak teratur/disritmia, irama jantung gallop, hipertensi,
hipotensi, penurunan GCS <15
c. Integritas Ego
Tanda: Ketakutan, gelisah, bingung, ansietas, menarik diri
d. Makanan / Cairan
Tanda: Adanya mual-muntah
e. Nyeri / Kenyamanan
Gejala: Nyeri kepala
f. Pernapasan
Dispnea, takipnea, obstruksi jalan napas, akumulasi sekret
g. Keamanan
Gejala : Adanya trauma kepala, luka pada kepala
6. Pemeriksaan fisik
a. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan
irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,frekuensi
maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxiabreathing. Napas
berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinanakarena aspirasi ), cenderung
terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
b. Blood
 Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.Tekanan
pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisirangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyutnadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial.Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yang diselingidengan bradikardia, disritmia).
c. Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan
otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.
Bila perdarahan hebat/luas danmengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis,maka dapat terjadi:
(1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah lakudan memori);
(2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia;
(3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi padamata;
(4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh;
(5) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu
sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
d. Bladder
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
e. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah(mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera.Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
f. Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dandapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antarapusat saraf di otak dengan refleks pada spinal
selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d cedera kepala, peningkatan
TIK, perdarahan subdural.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan, benda asing dalam
jalan napas, sekresi yang tertahan.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot, gangguan
neuromuskular
4. Nyeri akut b.d terputusnya agen cedera fisiologis
5. Resiko infeksi b.d terpajan mikroorganisme
 6. Resiko defisien volum cairan b.d mual-muntah, pengeluaran cairan berlebihan

3. INTERVENSI DAN PENGEMBANGAN AKTIVITAS KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Resiko Setelah diberikan NIC : manajemen edema
ketidakefektifan intervensi keperawatan serebral
perfusi jaringan otak selama asuhan Aktivitas keperawatan
b.d cedera kepala, keperawatan, diharapkan 1. Monitor status
peningkatan TIK, perfusi jaringan cerebral neurologis dengan 1. Infark atau hemoragik
perdarahan subdural efektif tepat dan menyebabkan penurunan
NOC : perfusi jaringan : bandingkan dengan fungsi neurologis dan
cerebral nilai normal dapat menimbulkan
 Dipertahankan pada 4 kelumpuhan
 Ditingkatkan pada 5 2. Monitor tanda-tanda 2. Hipertensi merupakan
1 = deviasi berat dari vital salah satu penyebab
kisaran normal pecahnya pembuluh
2 = deviasi yang cukup darah,
berat dari kisaran 3. Monitor status 3. perubahan pola napas
normal penapasan: dapat terjadi bila terdapat
3 = deviasi sedang dari frekuensi, irama, penekanan pada
kisaran normal kedalaman hipotalamus
4 = deviasi ringan dari pernapasan, 4. stimulus dapat
kisaran normal 4. Kurangi stimulus menyebabkan
5 = tidak ada deviasi dalam lingkungan peningkatan TIK
dari kisaran normal pasien
Dengan kriteria hasil: 5. Mpnitor adanya 5. ortorea, rhinorea, muntah
 Tekanan intrakranial tanda-tanda proyektil adalah beberapa
 Tekanan darah sistolik peningkatan TIK tanda dari peningkatan
 Tekanan darah TIK
diastolik 6. Berikan sedasi 6. sedasi memiliki efek yang
 Nilai rata-rata tekanan sesuai keperluan dapat membantu
darah mengurangi stimulus dari
 Hasil cerebral lingkungan dan mencegah
angiogram terjadinya peningkatan
TIK
7. Posisiskan tinggi 7. posisi kepala yang lebih
kepala tempat tidur tinggi dapat membantu
30 derajat atau lebih mencegah dan
menurunkan penumpukan
cairan di otak
8. Lakukan latihan 8. tirah baring dapat
ROM menyebabkan kelemahan
otot pada pasien
9. Pertahankan suhu 9. pajanan terhadap
normal lingkungan dapat
menyebabkan perubahan
suhu dan mempegaruhi
suhu tubuh pasien
10. Monitor intake dan 10. kelemahan otot untuk
output mengunyah, gangguan
menelan, dapat
menyebabkan pasien
mengalami intake nutrisi
yang kurang
11. Lakukan tindakan 11. kejang dapat
untuk mencegah meningkatkan tekanan
kejang (beri anti itrakranial.
 kejang sesuai
kebutuhan)
2 Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC: Manajemen jalan
bersihan jalan napas intervensi keperawatan, napas 1. Jalan napas yang tidak paten
b.d mukus berlebihan, , diharapkan jalan napas Aktivitas Keperawatan dapat mengakibatkan tidak
benda asing dalam paten dengan:. 1. Monitor status adekuatnya ventilasi yang
jalan napas. NOC: Status pernapasan: pernapasan menyebabkan frekuensi
Ditandai dengan : kepatenan jalan napas sebagaimana mestinya meningkat, irama tidak
Batuk tidak efektif,  Dipertahankan pada 4 teratur
tidak mampu batuk  Ditingkatkan pada 5 2. Batuk efektif
sputum berlebih, 1 = deviasi berat dari memaksimalkan pengeluaran
mengi, kisaran normal 2. Buang sekret dengan secret sehingga pasien tidak
wheezing dan/atau 2 = deviasi yang cukup memotivasi pasien merasa kelelahan, suction
ronkhi kering berat dari kisaran untuk melakukan batuk dapat dilakukan untuk
normal atau menyedot lendir membersihkan secret pada
3 = deviasi sedang dari jalan napas buatan, secret
kisaran normal yang tertahan, atau pasien
4 = deviasi ringan dari tidak sadar
kisaran normal 3. Suara nafas yang abnormal
5 = tidak ada deviasi menunjukkan lokasi adanya
dari kisaran normal secret pada area lobus paru.
Dengan kriteria hasil: 3. Auskultasi suara napas 4. Secret dapat mengisi jalan
 Bersihan jalan napas napas buatan dan mencegah
1/2/3/4/5 terjadinya infeksi tambahan
5. Inhaler membantu
Dengan kriteria mayor: 4. Lakukan penyedotan mencairkan secret sehingga
 Frekuensi pernapasan melalui endotrakeal secret lebih mudah
 Irama pernapasan atau NPA dikeluarkan
 Kedalaman inspirasi 5. Ajarkan pasien
 Kemampuan untuk bagaimana
mengeluarkan sekret menggunakan inhaler

Dengan kriteria minor; NIC: Penghisapan lendir

 Ansietas pada jalan napas
 Ketakutan Aktivitas Keperawatan 6. Suction efektif dalam
 Tersedak 6. Lakukan suction membebaskan jalan napas
 Suara napas tambahan orofaring setelah dari secret yang tertahan
 Pernapasan cuping suction trakea
hidung
 Dispnea saat istirahat NIC: Fisioterapi dada 7. Sesak dapat terjadi pada
 Dispnea dengan Aktivitas Keperawatan pasien jika posisi postural
aktivitas ringan 7. Monitor status respirasi drainage terlalu lama
 Penggunaan otot bantu dipertahankan
pernapasan 8. PPOK eksaserbasi akut,
 Batuk 8. Kenali ada tidaknya pneumonia tanpa produksi
 Akumulasi sputum kontraindikasi sputum berlebih, kanker paru,
 Respirasi agonal dilakukannya edema serebri, osteoporosis
fisioterapi dada pada merupakan kontraindikasi
pasien dari pemberian fisioterpai
dada
9. Menentukan posisi dalam
melakukan fisioterapi dada
10. Inform consent sebelum
9. Tentukan segmen paru tindakan meningktakan
yang berisi sekret kepercayaan pasien terhadap
berlebih prosedur tindakan
10. Jelaskan tujuan dan 11. Fisioterapi dada
prosedur tindakan memanfaatkan gravitasi dan
fisioterapi dada geratan dalam mengeluarkan
secret
12. Fisioterapi dada yang
11. Lakukan fisioterpai diberikan sesaat setelah
dada makan dapat meningkatkan
resiko refluk makanan dari
lambung dan mengaibatkan
aspirasi.
12. Lakukan fisioterapi 13. Membantu pasien dalam
dada minimal 2 jam menghemat energi saat
setelah makan mengeluarkan secret
sehingga pasien tidak
kelelahan
14. Perubahan suara napas
menunjukkan fisioterpai
dada berhasil dilakukan
 13. Instruksikan pasien
untuk mengeluarkan 15. Cairan hipertonik salin dapat
secret dengan napas melembabkan dan berperan
dalam sebagai hidrasi cairan
permukaan saluran napas
14. Monitor kemampuan yang mengering
pasien setelah dan
sebelum

Evidance Base
15. Inhalasi menggunakan
cairan salin hpertonik
(Barus, 2016)

3 Gangguan mobilitas Setelah diberikan NIC: Peningkatan latihan

fisik berhubungan intervensi keperawatan, : Latihan kekuatan
dengan penurunan diharapkan pasien Aktivitas Keperawatan:
kendali otot, gangguan mampu menunjukkan: 1. Kaji keterbatasan
neuromuskular, NOC: Pergerakan gerak sendi
 Dipertahankan pada 3 2. Kaji motivasi klien 1. Menentukan batas gerakan
 Ditingkatkan pada 5 untuk yang akan dilakukan
 1= Sangat mempertahankan 2. Motivasi yang tinggi dari
terganggu pergerakan sendi pasien dpt melancarkan
 2= Banyak 3. Jelaskan latihan
terganggu alasan/rasional 3. Agar pasien beserta
 3= Cukup pemberian latihan keluarga dapat memahami
terganggu kepada pasien/ dan mengetahui
 4= Sedikit keluarga alasanpemberian latihan
terganggu 4. Monitor lokasi 4. Agar dapat memberikan
 5= Tidak terganggu ketidaknyamanan atau intervensi secara tepat
Dengan kriteria hasil nyeri selama aktivitas 5. Cedera yg timbul dapat
 Keseimbangan 5. Lindungi pasien dari memperburuk kondisi
 Koordinasi cedera selama latihan klien
 Cara berjalan 6. Bantu klien ke posisi 6. Memaksimalkan latihan
 Gerakan otot yang optimal untuk
 Gerakan sendi latihan rentang gerak
 Berjalan 7. Anjurkan klien untuk
melakukan latihan 7. ROM dapat
range of motion mempertahankan
secara aktif jika pergerakan sendi
memungkinkan
8. Anjurkan untuk
melakukan range of
motion pasif jika 8. ROM pasif dilakukan jika
diindikasikan klien tidak dapat
melakukan secara mandiri
9. Beri reinforcement 9. Meningkatkan harga diri
positif setiap klien
kemajuan klien
4. EVALUASI
a. DX Keperawatan :
Perfusi jaringan: cerebral efektif
 Tekanan intrakranial
 Tekanan darah sistolik
 Tekanan darah diastolik
 Nilai rata-rata tekanan darah
b. DX Keperawatan :
Jalan napas paten
 Frekuensi pernapasan
 Irama pernapasan
 Kedalaman inspirasi
 Kemampuan untuk mengeluarkan sekret
c. DX keperawatan :
Kekakuan otot dapat dihindari.
 Keseimbangan
 Koordinasi
 Gerakan otot
 Gerakan sendi
5. DAFTAR REFERENSI
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Cheryl M. 2016.
Nursing Interventions Classification (NIC), 6th edition. Yogyakarta: Mocomedia
Majampoh, Aneci Boki., Rondonuwu, rolly.,Onibala, Franly. 2013 Pengaruh Pemberian Posisi
Semi Fowler Terhadap Kestabilan Pola Napas Pada Pasien Tb Paru. E-jurnal
keperawatan vol 3 nomor 1.