DATA FOKUS

Nama Klien : Ny. R Diagnosa Medis : CHF

Umur : 44 Tahun Ruangan : ICU
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 05 Feb 2015

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan sesak napas 1. Terpasang O2 Nasal Canul 5 Lpm.
2. Klien mengatakan nyeri pada perut kiri bagian 2. TTV :
sebelah atas. TD : 70/40 mmHg
N : 150x/i
S : 39 oC
P : 34x/i
3. Ada pembengkakan di bagian perut
4. Gelisah
5. Wajah tampak merah
6. Keadaan umum lemah
7. Skala nyeri 8
8. Klien tampak berteriak dan menangis
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. R Diagnosa Medis : CHF

Umur : 44 Tahun Ruangan : ICU
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 05 Feb 2017

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Klien mengatakan sesak napas Ansietas Ketidakefektifan pola
DO : napas
1. Terpasang O2 NRM 10 Lpm Kelelahan otot-otot (Hal. 243)
2. GCS : E4V5M5 respirasi
3. Sesak napas
4. TTV : Penurunan
TD : 70/40 mmHg energi/kelelahan
N : 150x/i
S : 39 oC Deformitas dinding dada
P : 34x/i
Nyeri

Disfungsi neuromuskular

Ketidakefektifan pola
napas
DS : Klien mengatakan nyeri pada Trauma pada jaringan tubuh Nyeri Akut
perut kiri bagian sebelah atas. (Hal. 469)
DO : Iskemik jaringan
1. Keadaan umum lemah
2. Gelisah Spasme otot
3. Wajah tampak merah
4. TTV Inflamsai pembekakan
TD : 70/40 mmHg jaringan
N : 150x/i
S : 39oC Nyeri akut
P : 34x/i
5. Skala nyeri 8
6. Klien tampak berteriak dan
menangis
DS : Keluarga klien mengtakan ada Asupan cairan lebih Kelebihan volume cairan
pembengkakan diibagian perut banyak (Hal. 195)
DO :
1. Ada pembengkakan di bagian Konsetrasi natrium dalam
perut darah lebih sedikit
2. Gelisah
3. Pernapasan meningkat yaitu 34x/i Perpindahan cairan
4. Cairan interstisisal ke plasma
5. Urine : 50 cc
Kelebihan volume cairan
 2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas b.d keletihan otot-otot pernapasan.
b. Nyeri Akut b.d agen-agen penyebab cidera biologis.
c. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
KetidakefektifanSetelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam
pola napas b.d diharapkan keadaan status pernapasan 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
keletihan otot- pasien dapat lebih optimal dibuktikan
otot pernapasan dengan : 2.
1. Frekuensi pernapasan dari deviasi berat
dari kisaran normal (1) menjadi deviasi 3.
sedang dari kisaran normal (3) 4.
2. Irama pernafasan dari deviasi berat dari 5.
kisaran normal (1) menjadi deviasi
sedang dari kisaran normal (3) 6.
3. Kedalaman inspirasi dari deviasi berat
dari kisaran normal (1) menjadi deviasi
sedang dari kisaran normal (3)
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x
agen-agen 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
penyebab cidera pasien menjadi berkurang ditandai dengan :
biologis 1. Nyeri yang dilaporkan dari skala cukup 2.
berat (2) menjadi ringan (4) 3.
2. Ekspresi nyeri wajah dari cukup berat (2)
menjadi ringan (4) 4.
3. Mengerang atau menangis dari cukup
berat (2) menjadi ringan (4) 5.
Terapi oksigen
1. Untuk mempertahankan pemenuhan
kebutuhan oksigen
Berikan oksigen tambahan seperti yang 2. Untuk memenuhi oksigen yang dibutuhkan
diperintahkan pasien
Monitor aliran oksigen 3. Untuk mengetahui pemasukan oksigen
Monitor efektifitas terapi oksigen 4. Untuk mengetahui efekektifitas terapi oksigen
Ajarkan pasien mengenai penggunaan perangkat 5. Untuk meningkatkan pergerakan bebas pasien
oksigen yang memudahkan mobilitas
Monitor tanda-tanda vital 6. Untuk mengetahui perkembangan pasien
Manajemen Nyeri
1. Untuk menentukan skala nyeri yang dirasakan
pasien.
Atur posisi pasien 2. Untuk mengurangi rasa nyeri.
Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap 3. Untuk mengetahui pengelaman nyeri yang
kualitas hidup pasien mengganggu kualitas hidup pasien
Kolaborasi tindakan penurun nyeri nonfarmakologi 4. Untuk mengurangi rasa nyeri.
sesuai kebutuhan
Berikan individu penurun nyeri yang optimal 5. Untuk mengurangi rasa nyeri
dengan peresepan analgesik
Kelebihan Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam Manajemen Cairan
volume cairan diharapkan keseimbangan cairan pasien 1. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output 1.
Untuk mengetahui intake dan output pasien
b.d. gangguan dapat lebih optimal dubuktikan dengan : 2. Monitor tanda-tanda vital pasien 2.
Untuk mengetahui perkembangan pasien
mekanisme 1. Tekanan darah dari banyak terganggu (2) 3. Kaji lokasi dan luasnya edema 3.
Untuk mengetahui luas edema
regulasi menjadi sedikit terganggu (4) 4. Berikan cairan, dengan tepat 4.
Untuk mengetahui berapa banyak cairan yang
2. Keseimbangan intake dan output dalam masuk
24 jam dari banyak terganggu (2) menjadi 5. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu 5. Untuk memenuhi kebutuhan makan pasien
sedikit terganggu (4) dalam pemberian makan dengan baik
3. Kehausan dari cukup berat (2) menjadi
sedang (3)
4. Implementasi Keperawatan

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi

1 Senin Ketidakefektifan Terapi oksigen 10.20 S: Klien mengatakan masih sesak
05/02/2018 pola napas 09.30 1. Mempertahankan kepatenan jalan napas
berhubungan H : jalan napas belum paten, pasien masih O:
dengan keletihan sesak 1. Klien nampak menggunakan otot-otot pernapasan
otot-otot 09.35 2. Memberikan oksigen tambahan seperti yang 2. TTV
pernapasan diperintahkan TD : 80/50
H : sesak pasien mulai berkurang N : 130x/i
09.40 3. Memonitor aliran oksigen S : 38,3 oC
H : memberikan oksigen NRM 10 Lpm P : 30x/i
09.45 4. Memonitor efektititas terapi oksigen A: Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
H : efektifitas terapi oksigen stabil
09.50 5. Mengajarkan pasien mengenai penggunaan P: Lanjutkan Intervensi
perangkat oksigen yang memudahkan 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
mobilitas 2. Berikan oksigen tambahan seperti yang
09.55 6. Monitor tanda-tanda vital diperintahkan
H : TTV 3. Monitor aliran oksigen
TD : 70/40 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
N : 150x/i 5. Ajarkan pasien mengenai penggunaan perangkat
S : 39 oC oksigen yang memudahkan mobilitas
P : 34x/i 6. Monitor tanda-tanda vital
2 Senin Nyeri akut Manajemen Nyeri 11.10 S: Klien mengatakan masih merasa nyeri.
05/02/2018 berhubungan 10.25 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen- komperhensif. O: Skala nyeri 7 pasien masih berteriak dan menangis
agen penyebab H : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian
cidera biologis. kiri sebelah atas A: Nyeri belum teratasi.
P : nyeri karena proses infeksi
Q : nyeri tumpul P: Intervensi dilanjukan.
R : nyeri perut bagian atas 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
S : nyeri dengan skala 8 (berat) 2. Atur posisi pasien
T : nyeri terus-menerus 3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
10.30 2. Mengatur posisi pasien semifowler kualitas hidup pasien
 H : pasien masih berteriak, skala nyeri 7 4. Kolaborasi tindakan penurun nyeri nonfarmakologi
10.35 3. Menentukan akibat dari pengalaman nyeri sesuai kebutuhan
terhadap kualitas hidup pasien 5. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
H : nyeri mempengaruhi perasaannya peresepan analgesik
10.40 4. Kolaborasi tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi tarik napas dalam dan
10.45 masase) sesuai kebutuhan
H : klien masih berteriak, skala nyeri 7
5. Memberikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesik
10.50 H : setelah diberikan obat Inj. Omepzole 1A/24
jam dan Ranitidin 1A/12 jam, pasien masih
menunjukan tanda nyeri skala nyeri 7.
3 Senin Kelebihan volume Manajemen Cairan 11.45 S : Klien mengatakan tidak mau makan
05/02/2018 cairan b.d. 11.15 1. Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat
gangguan output O : Cairan NaCl 500 cc dengan 26 tetes/i dan urine 50 cc,
mekanisme H : cairan NaCl 500 cc dan output 50 cc luas edema 20 cm.
regulasi 11.20 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien TTV :
H : TTV TD : 80/50
TD : 70/40 N : 130x/i
N : 150x/i S : 38,3 oC
S : 39 oC P : 30x/i
P : 34x/i
11.25 3. Mengkaji lokasi dan luasnya edema A : Kelebihan volume cairan belum teratasi
H : luas edema 20 cm
11.30 4. Memberikan cairan, dengan tepat P : intervensi dilanjutkan
H : cairan NaCl 500 cc per 26 tetes/i 1. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output
11.35 5. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
dalam pemberian makan dengan baik 3. Kaji lokasi dan luasnya edema
H : pasien makan bubur saring 2 sendok 4. Berikan cairan, dengan tepat
makan 5. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu
dalam pemberian makan dengan baik
1 Selasa Ketidakefektifan Terapi oksigen 10.20 S: Klien mengatakan masih sesak
06/07/2018 pola napas 09.30 1. Mempertahankan kepatenan jalan napas
 berhubungan H : jalan napas belum paten, pasien masih O:
dengan keletihan 09.35 sesak 1. Klien nampak menggunakan otot-otot pernapasan
otot-otot 2. Memberikan oksigen tambahan seperti yang 2. TTV
pernapasan diperintahkan TD : 90/60
09.40 H : sesak pasien mulai berkurang N : 110x/i
3. Memonitor aliran oksigen S : 37,7 oC
09.45 H : memberikan oksigen NRM 12 Lpm P : 27x/i
4. Memonitor efektititas terapi oksigen
09.50 H : efektifitas terapi oksigen stabil A: Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
5. Mengajarkan pasien mengenai penggunaan
09.55 perangkat oksigen yang memudahkan P: Intervensi dihentikan, karena pasien pulang paksa.
mobilitas
6. Monitor tanda-tanda vital
H : TTV
TD : 80/50
N : 130x/i
S : 38,3 oC
P : 30x/i
2 Selasa Nyeri akut Manajemen Nyeri 11.10 S: Klien mengatakan masih merasa nyeri.
06/02/2018 berhubungan 10.25 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen- komperhensif. O: Skala nyeri 6 pasien masih berteriak dan menangis
agen penyebab H : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian
cidera biologis. kiri sebelah atas A: Nyeri belum teratasi.
P : nyeri karena proses infeksi
Q : nyeri tumpul P: Intervensi dihentikan karena pasien pulang paksa
R : nyeri perut bagian atas
S : nyeri dengan skala 7 (berat)
T : nyeri terus-menerus
10.30 2. Mengatur posisi pasien semifowler
H : pasien sudah tidak berteriak, skla nyeri 6
10.35 3. Menentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup pasien
H : nyeri mempengaruhi perasaannya
10.40 4. Kolaborasi tindakan penurun nyeri
 nonfarmakologi tarik napas dalam dan
10.45 masase) sesuai kebutuhan
H : pasien sudah tidak berteriak, skala nyeri 6
5. Memberikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesik
10.50 H : setelah diberikan obat Inj. Omepzole 1A/24
jam dan Ranitidin 1A/12 jam, pasien masih
menunjukan tanda nyeri skala nyeri 6.
3 Selasa Kelebihan volume Manajemen Cairan 11.45 S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan
06/02/2018 cairan b.d. 11.15 1. Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat
gangguan output O : cairan NaCl 500 cc dengan 26 tetes/i dan urine 100 cc.
mekanisme H : cairan NaCl 500 cc dan output 100 cc TTV :
regulasi 11.20 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien TD : 90/60
H : TTV N : 110x/i
H : TTV S : 37,7 oC
TD : 80/50 P : 27x/i
N : 130x/i
S : 38,3 oC A : Kelebihan volume cairan belum teratasi
11.25 3. P : 30x/i Mengkaji lokasi dan luasnya edema
H : luas edema 20 cm P: Intervensi dihentikan, karena pasien pulang paksa.
11.30 4. Memberikan cairan, dengan tepat
H : cairan NaCl 500 cc per 26 tetes/i
11.35 5. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu
dalam pemberian makan dengan baik
H : pasien tidak mau makan