Nama : Ny.

Format Pengkajian Keperawatan Umur : 44 Tahun / P

No. RM : 24 21 65
Beri tanda () pada kolom yang sesuai:
Sumber informasi: Keluarga
Tanggal pengkajian: 05 / 02 / 2018, Pukul 09.30
Asal pasien:  Poliklinik  IGD  RR  ICU/HCU
I. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama: Lemas. Sesak dan nyeri.
Diagnosis Masuk : Congestive Hearth Failure (CHF).
Riwayat kesehatan sekarang: Pada saat pengkajian tanggal 05 Februari 2018, keadaan umum pasien lemah, tampak gelisah, malaise,
tampak kebingungan, badan teraba hangat, hipotensi, tacikardi tampak edema pada perut bagian kiri atas, warnah kulit tampak kuning,
rambut mudah tercabut, GCS : E4 V5 M5 (Composmentis), terpasang O2 NRM 10 Lpm, SPO2 100%, terpasang selang kateter. Dengan
diagnosa medis ditemukan Congestive Hearth Failure (CHF).
1. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):
Gangguan jantung Gangguan tiroid
Hipertensi Penyakit Autoimun .......................................
Tuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi)
Batuk lama Hepatitis A / B / C / D / E
 Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empedu
 Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarah
Stroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemih
Kejang demam Dialisis
 Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular Seksual
Diabetes Lain-lain.......................................
Dirawat di rumah sakit terakhir kali RS. Siloam Makassar Selama 14 hari, dengan diagnosis penyakit gondok beracun.
2. Riwayat Kehamilan: G - P -. A - HPHT tidakk hamil Haid: teratur.
3. Kebiasaan: Rokok Obat-obatanAlkohol  Ketergantungan obat/alkohol Tdk ada ketergantungan
4. Riwayat alergi:  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................................................
Transfusi darah:  Tidak Ya, waktu terakhir ...................................... Jenis ................... Sejumlah ....................... kantong
Reaksi yang timbul: Tidak ada Ada, .............................................................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital: TD: 70/40 mmHg P: 34 x/mnt N: 150 x/mnt S: 39 oC

 teratur tidak teratur
Posisi saat diukur: berbarng Tinggi Badan : 155 cm BB: 50 kg IMT: 20,81

2. Rambut dan kepala:  bersih  kotor  ada benjolan  mudah tercabut  Lain-lain ......................................................
 luka, kondisi luka tidak ada luka  lingkar kepala 50 cm
3. Mata:  tdk ada keluhan  sekret  lensa kontak  kacamata  sklera ikhterik cekung, Kanan - Kiri
 konjungtiva pucat  konjungtiva pink  foto-fobia  diplopia  rabun dekat rabun jauh
 pupil isokhor  pupil anisokhor  pupil reaktif pupil non-reaktif  ukuran pupil 3 / 3 mm
 glaukoma  katarak  riwayat keduanya  kerusakan penglihatan tidak.
 Gatal  penglihatan berawan  nyeri pada mata  edema
Refleks kornea OS :  positif  negatif
Refleks Kornea OD :  positif  negatif
4. Hidung:  tidak ada masalah  epistaksis  asimetris  lain-lain ........................................................
5. Telinga:  bersih  kotor  tinitus  sekret, warna .................................... Bau .............................................................
 pendengaran normal, tanpa alat bantu dengan alat bantu berdengung  kehilangan pendengaran
6. Mulut: bersih  kotor  berbau  stomatitis  sakit menelan  luka ............................................................
Labio: mukosa lembab mukosa kering  stomatitis

Nursing Assessment Form

Page 1 of 9
 Nama : Ny. R

Format Pengkajian Keperawatan Umur : 44 Tahun / P

No. RM : 24 21 65
Lidah:bersih  kotor  hiperemik luka
Gigi: bersih  kotor  karies  gigi palsu  sakit gigi  gusi berdarah  .....................
Faring: pembengkakan tonsil  hiperemis
7. Leher:  tidak ada kelainan  kaku kuduk  distensi vena jugularis  stoma ada benjolan
pembesaran kelenjar tiroid pembesaran kelenjar limfe sulit menelan
8. Dada:  tidak ada keluhan  nyeri dada berdebar-debar  defisiensi trakea
 Batuk  hemoptisis  sputum, warna ........................................................  encer  kental
Bentuk Dada :  AP/Lat =  Barrel Chest  Funnel Chest  Pigeon Chest
Ekspansi Dada :  Simetris  Tdk simetris  Kedalaman .................... Fremitus ................................................
Retraksi Dada :  Ya Tidak
Payudara :  tidak ada kelainan  ada benjolan puting tenggelam  ...................................................
Pola Napas:  Cheynestokes  kusmaul  Apneu  Normopneu  otot asesoris  cuping hidung
Bunyi Napas : Vesikuler  Bronkovesikuler Ronchi/Rales  wheezing  Stridor
Jantung : ictus cordis, lokasi ....................................................................
Bunyi Jantung : S1/S2 murni reguler  ireguler murmur  gallop
9. Abdomen:  Datar Ascites Cekung Cembung  Lingkar perut: 40 cm
 Defans muscular  Soepel  Distensi abdomen  Hepatomegali
 massa  nyeri tekan sonor/hipersonor timpani
 Lain-lain ................................................................................................................................................................
Turgor:  baik  buruk
Bising usus:  normal  tidak ada hiperaktif  minimal Frek 16 x/mnt
Stoma:  tidak ada Ada, jenis ................................ Kondisi: .................................................................................
Vesika urinari  teraba  tidak teraba
10. Genitalia:  kotor  bersih
Pengeluaran cairan:  tidak ada  ada, jumlah 50 cc
Uretra:  hipospadia sekret  lain-lain ......................................................................................................................
Alat bantu berkemih:  tidak ada Inserted/Kondom kateter, hari ke dua.
Anus:  haemoroid  lesi perdarahan  prolaps  iritasi  lain-lain ......................................
11. Ekstremitas:  gerak bebas gerakan terbatas, karena....................................................... ..................................................
 Parestesia Paralisis  hemiparese  Paraparese nyeri otot Kaku otot  Lemah otot
Nyeri sendi Inkoordinasi  Kelelahan Amputasi Deformitas Kebas
 Tremor, pada ................................... .  Spider neavi tidak ada kelainan  lain-lain ...............................................
Bentuk:  simetris  asimetris Warna ................................ Tanda Hoffman’s ....................................................
Punggung kuku:  normal  cekung cembung clubbing warna..........................................
Persendian:  t.a.k  kontraktur  pembengkakan
Kulit:  pink  pucat  sianosis  ikhterik  elastis/tdk elastis* kemerahan/Ruam laserasi
 Ekimosis  Jaringan parut  Melepuh  Luka bakar ....... %, derajat ............. Lesi, kondisi ...............................
Sirkulasi:  hangat dingin  berkeringat  CRT .....dtk  Edema, grade .............................
Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
12. Punggung: bentuk tulang belakang:  lurus  lordosis  kifosis skoliosis
Kulit : t.a.k. Lesi/luka, kondisi .....................................................................................................................
Warna:  normal  kemerahan  pucat  nyeri punggung

Nursing Assessment Form

Page 2 of 9
 Nama : Ny. R

Format Pengkajian Keperawatan Umur : 44 Tahun / P

No. RM : 24 21 65
IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI
1. a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)
Faktor Risiko Skala Skor KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0
Ya = 25 Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile
Diagnosis sekunder Tidak = 0
Kadang
Ya = 15 Status Mental Terjaga penuh Sangat bingung Letargi/Koma
bingung
Alat bantu berjalan
Baik; habis 75% Cukup; 50-74%
Bed rest /dgn bantuan perawat 0 Status Nutrisi Buruk; <50% porsi Per selang/IV
porsi porsi
Tongkat/walker 15
Perabot/Furniture 30 Kondisi Kulit Secara Abrasi/keme- Turgor buruk,
Turgor baik Kering,atropi
Umum rahan edema, eritema
IV/Heparin Lock Tidak = 0
Ya = 20 Urinari dan
Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal
Gaya berjalan Fekal
Normal/Bedrest /Immobile 0 Kondisi Fisik Secara
Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Lemah 10 Umum
Terganggu 20 TOTAL
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total Skor
Level Risiko Jatuh

2. Pengkajian Nyeri  Nyeri  Tidak nyeri

Provokes/Pemicu proses infeksi Pattern/Pola:  Menetap  Intermitten  Situasional
Quality nyeri tumpul Regio perut kiri bagian atas.
Scale 8  Skala 0-10  Skala Wajah Time terus-menerus
Ekspresi wajah: berteriak dan menangis Menjaga area yg sakit ........................................................
Nyeri memengaruhi:  tidur  aktivitas fisik  nafsu makan  konsentrasi  emosi
Cara mengatasi nyeri: dengan menarik napas dalam.

3. Pengkajian Luka  Tidak ada luka saat ini

Nursing Assessment Form

Page 3 of 9
 Nama : Ny. R

Format Pengkajian Keperawatan Umur : 44 Tahun / P

No. RM : 24 21 65
NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6

LOKASI

UKURAN

STAGE

DRAINAGE/ODOR

4. Neurosensori
Rasa ingin pingsan:  Ya  Tidak Sakit kepala:  Tidak  Ya , lokasi ..................... frekuensi .......................
Berdengung:  Ya  Tidak Stroke/Cedera otak:  Ya  Tidak Kejang:  Tidak  Ya, frekuensi ..................................
Orientasi waktu .................................. Tempat .................................. Orang ..................................
Riwayat demam  Tidak  Ya , terakhir ............................................................................. Menggigil:  Ya  Tidak
Facial drop Ya  Tidak Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalam bisep/trisep: .........................
Kernig sign Ya  Tidak Babinski  Ya  Tidak Chaddock:  Ya  Tidak Brudinsky:  Ya  Tidak
Genggaman tangan: ............................................ Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I: klien mampu mencium bau Nervus II: mampu melihat pada jarak 20/50 Nervus III, IV, VI: refleks pupil
spontan.
Nervus V: mampu mengunyah Nervus VII: spontan buka mata Nervus VIII: tidak dilakukan
Nervus IX: tidak dilakukan Nervus X: tidak ada respon Nervus XI: tidak dilakukan
Nervus XII: tidak dilakukan
V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL
1. Istirahat dan Tidur
 tidak ada kelainan  sulit tidur gelisah  tidak memuaskan saat bangun  sering terbangun malam hari
Lama tidur: Siang 1 jam Malam 5 jam  dibantu obat  tanpa obat Insomnia:  Ya  Tidak
Hal-hal yang membantu cepat tidur:
minum susu/teh hangat membaca  mematikan lampu  mendengarkan musik
mandi/cuci muka/kaki lain-lain tidak ada.
Hal lain tidak ada
2. Makan dan Minum Keluhan:  mual  muntah  anoreksia  t.a.k  lain-lain tidak ada keluhan.
Makan 3 x/hr Jenis: bubur Pantangan tidak ada.
Porsi yang dihabiskan 3 sendok makan Alergi tidak ada
Diet khusus:  tidak  Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori: - BB terakhir 51 kg Sekarang 50 kg
Diet per .....  oral  selang/tube, jumlah ............cc / hari  akses IV
Minum 30 cc/hr Jenis air putih
Akses intravena  Ya  Tidak
 Perifer, IV-cath no. 18 G  Central line: CVC/PICC* Ukuran .............................
 Lokasi  Terapi cairan NaCl 26 tetes/menit makro/mikro*
3. Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: tidak pernah  keras  lunak  encer tdk berbentuk
Warna ........................................ berlendir darah segar  tanpa lendir & darah
Terakhir BAB 1 hari yang lalu Diare  Konstipasi Riw.Melena  Obat laksatif ...............................
Frekuensi BAK: 3x/hr biasa  rasa terbakar  disuria  inkontinensia  urgensi
 keseringan  nokturia  putus-putus  retensi  tidak puas  frek. berubah
Gangguan di atas dialami sejak ........... hari yang lalu Diuretik ......................................... Warna urin pekat Jumlah
Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing: Ya Tidak
4. Kebersihan Diri
Mandi 0 x/hari Sikat gigi 0 x/hari Keramas 0 x/minggu
5. Olahraga:  tidak  jarang  rutin, .................... x/minggu/bulan
6. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: berdebar-debar nyeri dada sesak
Nursing Assessment Form
Page 4 of 9
 Nama : Ny. R

Format Pengkajian Keperawatan Umur : 44 Tahun / P

No. RM : 24 21 65
Aktivitas yang perlu dibantu: tidak ada
7. Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)
KRITERIA YA TIDAK

A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu
2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon Emosi
 takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS  gelisah  menangis
 senang  rendah diri  sedih
 marah / tegang  mudah tersinggung  cemas
 tidak mampu menahan diri / hiperaktif  acuh tak acuh  tenang
2. Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di:  rumah sendiri  apartemen  kos  kontrakan  asrama/barak  lain-lain
Tinggal bersama:  suami/istri  orang tua  anak  saudara  keluarga  lain-lain .......................
Pekerjaan: ibu rumah tangga Situasi kerja:  memuaskan  tertekan/stresful  membosankan
Status pernikahan menikah Lama pernikahan 30 thn/bln
Peran dlm struktur keluarga ibu rumah tangga Konflik/masalah dalam keluarga tidak ada.
Kehidupan sosial:  t.a.k  menarik diri  isolasi sosial Fobia/ketakutan ............................................................
Agama: islam Menjalankan ibadah  Ya  Tidak  Kadang-kadang  Butuh bantuan pemuka agama
Keyakinan terhadap penyembuhan selalu yakin.
3. Komunikasi
a. Verbal: normal afasia gagap parau  pelo
b. Non verbal: gambar  isyarat  tulisan
c. Alat bantu komunikasi tidak ada Perubahan bicara secara umum tidak ada.
4. Seksual
Aktif melakukan hubungan seksual:  Ya  Tidak Respon thdp hubungan:  Memuaskan  Menakutkan  Lain .................
Penggunaan kondom:  Ya  Tidak Masalah dlm hubungan: tidak ada masalah
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat tidak dikaji.

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nursing Assessment Form

Page 5 of 9
 Nama : Ny. R

Format Pengkajian Keperawatan Umur : 44 Tahun / P

No. RM : 24 21 65
1. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir:  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi Tidak berpendidikan
Bahasa utama:  bahasa Indonesia  bahasa daerah Bugis  Bahasa asing.........................
2. Tingkat Pengetahuan tentang:
 Penyakit yang diderita  Ya  Tidak
 Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan  Ya  Tidak
 Perencanaan Diet dan menu  Ya  Tidak
 Perubahan aktivitas sehari-hari  Ya  Tidak
 Perawatan setelah di rumah  Ya  Tidak
3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
 Penyakit saat ini  Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
 Rencana perawatan  Kebersihan Diri/Grooming
 Obat/medikasi  Perubahan Posisi
 Diet/Nutrisi  Kontrol Lanjutan
 Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur)  Sumber Komunitas
 Alat-alat medis/bantu  Lain-lain ................................................................................................
VIIIa. PENGKAJIAN PEDIATRIK VIIIb. PENGKAJIAN REMAJA
1. Riwayat Prenatal 1. Riwayat Paparan Pengakit
Lama kehamilan : .............. bln/mggu  Chicken pox  Measles  Gondong/Mumps
Komplikasi:  Tidak  Ya, tipe: PEB/DM/HT/........................ Imunisasi terbaru:
Masalah maternal:  Tidak  Ya, .....................................................  Oral Poliovirus (OP)
2. Riwayat Natal: Spontan / SC / VE / Lain-lain ...................................  Measles, Mumps, Rubella (MMR)
Penyulit persalinan: ...........................................................................  Difteri, Pertusisi, Tetanus (DPT)
3. Riwayat Antenatal:  HiB
 Prematur / Matur / Post matur  Pasca NICU/PICU ........ hr 2. Riwayat Sosial
4. Riwayat Imunisasi: Kelas menengah
 BCG  Polio I  Polio II  Polio III Sibling ...................... Anak ke 5 dari 5 bersaudara
 DPT I  DPT II  DPT III  Campak Kebiasaan tidur: tidak ada
 Hep. A I  Hep. A II  Hep. B I  Hep. B II Jauh dari rumah sejak .........................................................
 Hep. B III  Hep. B IV  Hep. B V  Typhim Lampu saat tidur:  Ya  Tidak
 HiB I  HiB II  HiB III  HiB IV 3. Perkembangan dan Kebiasaan Harian (cek bila sesuai)
 Booster I  Booster II  Booster III  .....................  Merangkak  Memanjat  Duduk
 MMR  Varilix  ................................................  Berjalan Toilet trained  Mengompol
5. Pertumbuhan dan Perkembangan  Berdiri  Berbicara
Ling. Kepala skrg: .......... cm ASI sampai umur .......... hr/bln/thn 4. Diet
BB lahir : ........... gr Susu formula sjk ........... hr/bln/thn  ASI  Susu botol  Minuman formula
PB : .......... cm Makanan tmbhn ............ bln/thn  Makanan saring  Makan di meja
Masalah neonatus:  Tidak 5. Nafsu makan:
 Ya, jaudience/RDS/PJB/Kongenital/................................................  Baik  Cukup  Buruk
Tengkurap .............. bln Duduk ................... bln Makan sendiri:  Ya  Tidak
Merangkak ............. bln Berdiri .................. bln Kebiasaan makan ...............................................................
Berjalan .................. bln
Leher:  lemas  kaku Menangis:  keras  lemah
Fontanel anterior:  Full  Datar depressed
6. Area popok:  merah  lecet  kulit retak/rusak

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal)
1. Laboratorium:
Nursing Assessment Form
Page 6 of 9
 Nama : Ny. R

Format Pengkajian Keperawatan Umur : 44 Tahun / P

a. Leukosit 18gr/dl
b. CRP: 8mg/L
c. Bilirubin: 3 mg%
d. GDS 135 mg/dl
e. Asidosis laktat: 22,3mg/dl, 27Ug/ml
2. Obat-obatan:
3.
Nama Obat
Dobutamin : 20 mg/KgBB/i
Vascon : 0,7 mg
Inj. Omepzole 1A/24 jam
Inj. Ondansentron 1A/12 jam
Ramipril : 5 mg 1X1
Digoxin tab 1X1
Metonidazole 0,5 gr/8 jam/drips
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Ranitidin 1A/12 jam
Golongan
Obat Jantung
neuroepineprin
Penghambat pompa proton
Antiemetik
Kelompok obat ACE inhibitor
Cardiak Grycoside
Obat antimikroba
Antibiotik sefalosporin
Antihistamin
No. RM : 24 21 65
Manfaat
Terapi penunjang untuk meningkatkan konsentrasi jantung
Untuk hipotensi akut dan gangguan jantung
Mengurangi produksi asam lambung, mencegah dan
mengobati gangguan pecernaan atau nyeri ulu hati.
Mencegah dan mengobati mual dan muntah
Menangani hipertensi, gagal jantung serta mencegah
masalah ginjal dan pembuluh darah
Membantu agar denyut jantung tetap normal
Mencegah dan mengobati berbagai macam infeksi
Mengobati dan mencegah infeksi bakteri
Untuk mengurangi produksi asam lambung sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri ulu hati

ANALISIS DATA (MAKS 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN)

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nursing Assessment Form

Page 7 of 9
 Nama : Ny. R

Format Pengkajian Keperawatan Umur : 44 Tahun / P

No. RM : 24 21 65
DS : Klien mengatakan sesak napas Ketidakefektifan pola napas
DO : (Hal. 243)
1. Terpasang O2 NRM 10 Lpm
2. GCS : E4V5M5
3. Sesak napas
4. TTV :
TD : 70/40 mmHg
N : 150x/i
S : 39 oC
P : 34x/i
DS : Klien mengatakan nyeri pada perut kiri bagian Nyeri Akut
sebelah atas. (Hal. 469)
DO :
1. Keadaan umum lemah
2. Gelisah
3. Wajah tampak merah
4. TTV
TD : 70/40 mmHg
N : 150x/i
S : 39oC
P : 34x/i
5. Skala nyeri 8
6. Klien tampak berteriak dan menangis
DS : Keluarga klien mengtakan ada pembengkakan Kelebihan volume cairan
diibagian perut (Hal. 195)
DO :
1. Ada pembengkakan di bagian perut
2. Gelisah
3. Pernapasan meningkat yaitu 34x/i
4. Cairan NaCl 500 cc dengan 26 tetes/i
5. Urine : 50 cc

X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

DOMAIN 1: PENINGKATAN KESEHATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT DOMAIN 8: SEKSUALITAS

Nursing Assessment Form

Page 8 of 9
 Nama : Ny. R

Format Pengkajian Keperawatan Umur : 44 Tahun / P

No. RM : 24 21 65
 Manajemen Regimen Terapeutik  Gangguan Pola Tidur  Disfungsi Seksual
Efektif/Tdk Efektif*  Kerusakan Mobilitas Fisik  Pola Seksual Tidak Efektif
 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif  Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9: KOPING/TOLERANSI
 ..............................................................  Pola Napas Tidak Efektif TERHADAP STRES
DOMAIN 2: NUTRISI  Intoleransi Aktivitas  Cemas
 Pola Makan Bayi Tidak Efektif  Perfusi jaringan Tidak Efektif (Spesifik:  Koping Tidak Efektif
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Renal, Serebral, Kardiopulmonal,  ..............................................................
Kebutuhan Gastrointestinal, Perifer*) DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Dari  Kurang Perawatan Diri  Spritual Distress
Kebutuhan Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan,  ..............................................................
 Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih Makan, Toileting* DOMAIN 11:
Dari Kebutuhan  .............................................................. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
 Kekurangan Volume Cairan DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI  Risiko Infeksi
 Risiko Kekurangan Cairan  Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik:  Risiko Jatuh
 Kelebihan Volume Cairan Visual, Auditori, Kinestetik, Gustatori,  Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko)
 .............................................................. Taktil)  Hipotermia
DOMAIN 3: ELIMINASI DAN PELEPASAN  Kurang Pengetahuan (Spesifik)  Hipertermia
 Retensi Urin  Kerusakan Komunikasi Verbal  ..............................................................
 Inkontinensia Urin Total  .............................................................. DOMAIN 12: KENYAMANAN
 Inkontinensia Urin Fungsional DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI  Nyeri Akut
 Inkontinensia Urin Stres  Putus Asa  Nyeri Kronik
 Inkontinensia Urin Dorongan  HargaDiriRendah (Kronis/Situasional)  IsolasiSosial
 Inkontinensia Urin Refleks  Gangguan Citra Tubuh  ..............................................................
 Inkontinensia Usus  .............................................................. DOMAIN 13:
 Diare DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
 Konstipasi  KonflikPeran Orang Tua  Keterlambatan Tumbuh Kembang
 ..............................................................  KerusakanInteraksiSosial ..............................................................
 ..............................................................

Nursing Assessment Form

Page 9 of 9