Nama : Tn.

“K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102
Beri tanda () pada kolom yang sesuai:
Sumber informasi: Anak
Tanggal pengkajian: 08 / 02 / 2018, Pukul 15.55
Asal pasien:  Poliklinik  IGD RR  ICU/HCU  OK

I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: nyeri pada daerah post op supra pubis.

Diagnosis Masuk : BPH dan Retensi urine.

Riwayat kesehatan sekarang: klien mengatakan nyeri pada daerah post op dan nyeri timbul saat bergerak dengan skala nyeri 5
dirasakan selama kurang lebih 5-10 menit. Tampak luka post op pada daerah supra pubis. Pasien tampak meringis dan gelisah, pasien
juga tampak melindungi daerah yang sakit. Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri, pasien tampak dibantu
oleh keluarga untuk keperluannya. Tampak terpasang infuse NACL dan Rl, TTV : TD : 130/70, N :76x/i, S : 36,4 oC, P : 22x/i.
1. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):
Gangguan jantung Gangguan tiroid
Hipertensi Penyakit Autoimun .......................................
Tuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi)
Batuk lama Hepatitis A / B / C / D / E
 Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empedu
 Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarah
Stroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemih
Kejang demam Dialisis
 Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular Seksual
Diabetes Lain-lain ......................................................................................
Dirawat di rumah sakit terakhir kali (- ) Selama (-) hari (-)

dengan diagnosis penyakit (-)

2. Riwayat Kehamilan: G .... P .... A .... HPHT ......................................................... Haid: teratur / tdk teratur
3. Kebiasaan: Rokok Obat-obatanAlkohol  Ketergantungan obat/alkohol Tdk ada ketergantungan
4. Riwayat alergi:  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................................................
Transfusi darah:  Tidak  Ya, waktu terakhir 9 februari 2018 Jenis O+ Sejumlah 2 kantong
Reaksi yang timbul: Tidak ada Ada,Hb naik dari 7,5 menjadi 7,8.
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital: TD: 70/40 mmHg P: 22 x/mnt N: 6 2x/mnt S: 36,4 oC

 teratur tidak teratur
Posisi saat diukur: Semi fowler Tinggi Badan 174 cm

2. Rambut dan kepala:  bersih  kotor  ada benjolan  mudah tercabut  Lain-lain ......................................................
 luka, kondisi luka : tidak ada luka  lingkar kepala 54 cm
3. Mata:  tdk ada keluhan  sekret  lensa kontak  kacamata  sklera ikhterik cekung, Kanan - Kiri
 konjungtiva pucat  konjungtiva pink  foto-fobia  diplopia  rabun dekat rabun jauh
 pupil isokhor  pupil anisokhor  pupil reaktif pupil non-reaktif  ukuran pupil 3/4 mm
 glaukoma  katarak riwayat keduanya kerusakan penglihatan agak buram jika melihat jauh

Nursing Assessment Form

Page 1 of 10
 Nama : Tn. “K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102
Gatal penglihatan berawan nyeri pada mata  edema
Refleks kornea OS : positif negatif
Refleks Kornea OD : positif negatif

4. Hidung:  tidak ada masalah  epistaksis  asimetris lain-lain ........................................................

5. Telinga:  bersih  kotor  tinitus  sekret, warna .................................... Bau .............................................................

 pendengaran normal, tanpa alat bantu dengan alat bantu berdengung  kehilangan pendengaran

6. Mulut: bersih  kotor  berbau  stomatitis  sakit menelan  luka ............................................................

Labio: mukosa lembab mukosa kering  stomatitis
Lidah:bersih  kotor  hiperemik luka
Gigi:  bersih  kotor  karies  gigi palsu  sakit gigi  gusi berdarah  .....................
Faring: pembengkakan tonsil  hiperemis

7. Leher:  tidak ada kelainan  kaku kuduk  distensi vena jugularis  stoma ada benjolan
pembesaran kelenjar tiroid pembesaran kelenjar limfe sulit menelan

8. Dada:  tidak ada keluhan  nyeri dada berdebar-debar  defisiensi trakea

 Batuk  hemoptisis  sputum, warna ........................................................  encer  kental
Bentuk Dada :  AP/Lat = Barrel Chest  Funnel Chest  Pigeon Chest
Ekspansi Dada :  Simetris  Tdk simetris  Kedalaman .................... Fremitus ................................................
Retraksi Dada :  Ya Tidak
Payudara :  tidak ada kelainan  ada benjolan puting tenggelam  ...................................................
Pola Napas: Cheynestokes  kusmaul  Apneu  Normopneu  otot asesoris  cuping hidung
Bunyi Napas :Vesikuler  Bronkovesikuler Ronchi/Rales  wheezing Stridor
Jantung : ictus cordis, lokasi ....................................................................
Bunyi Jantung :  S1/S2 murni reguler  ireguler murmur gallop

9. Abdomen:  Datar Ascites Cekung Cembung  Lingkar perut 50 cm

 Defans muscular  Soepel  Distensi abdomen  Hepatomegali
 massa nyeri tekan sonor/hipersonor timpani
 Lain-lain ................................................................................................................................................................
Turgor:  baik buruk
Bising usus:  normal  tidak ada hiperaktif  minimal Frek 16x/mnt
Stoma:  tidak ada  Ada, jenis kantung kolostomi
Vesika urinari  teraba  tidak teraba

10. Genitalia:  kotor  bersih

Pengeluaran cairan:  tidak ada  ada, jumlah kurang lebih 300 cc keluar pada daerah luka.
Uretra:  hipospadia sekret  lain-lain ......................................................................................................................
Alat bantu berkemih:  tidak ada  Inserted/Kondom kateter, hari ke 4
Anus:  haemoroid  lesi perdarahan  prolaps  iritasi  lain-lain ......................................

Nursing Assessment Form

Page 2 of 10
 Nama : Tn. “K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102
11. Ekstremitas:  gerak bebas  gerakan terbatas, karena ada post op laparatomi.
 Parestesia Paralisis  hemiparese  Paraparese nyeri otot Kaku otot Lemah otot
Nyeri sendi Inkoordinasi  Kelelahan Amputasi Deformitas Kebas
 Tremor, pada ................................... .  Spider neavi tidak ada kelainan  lain-lain ...............................................
Bentuk:  simetris  asimetris Warna ................................ Tanda Hoffman’s ....................................................
Punggung kuku:  normal  cekung cembung clubbing warna..........................................
Persendian:  t.a.k  kontraktur  pembengkakan
Kulit:  pink pucat  sianosis  ikhterik  elastis/tdk elastis* kemerahan/Ruam laserasi
 Ekimosis  Jaringan parut  Melepuh  Luka bakar ....... %, derajat ............. Lesi, kondisi ...............................
Sirkulasi: hangat dingin  berkeringat  CRT 1 dtk  Edema, grade .............................
Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:
4 4 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 4 4
2 2 2 2
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
12. Punggung: bentuk tulang belakang:  lurus  lordosis  kifosis skoliosis
Kulit : t.a.k. Lesi/luka, kondisi ada luka dekubitus pada area punggung.
Warna: normal kemerahan  pucat  nyeri punggung

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI
1. a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)
Faktor Risiko Skala Skor KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0
Ya = 25
0 Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile
Diagnosis sekunder Tidak = 0
Kadang
Ya = 15 Status Mental Terjaga penuh Sangat bingung Letargi/Koma
bingung
Alat bantu berjalan
Baik; habis 75% Cukup; 50-74%
Bed rest /dgn bantuan perawat 0 Status Nutrisi Buruk; <50% porsi Per selang/IV
porsi porsi
Tongkat/walker 15
Perabot/Furniture 30 Kondisi Kulit Secara Abrasi/keme- Turgor buruk,
Turgor baik Kering,atropi
Umum rahan edema, eritema
IV/Heparin Lock Tidak = 0
Ya = 20 Urinari dan
Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal
Gaya berjalan Fekal
Normal/Bedrest /Immobile 0 Kondisi Fisik Secara
Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Lemah 10 Umum
Terganggu 20 TOTAL
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total Skor
Level Risiko Jatuh

2. Pengkajian Nyeri  Nyeri  Tidak nyeri

Provokes/Pemicu : saat bergerak Pattern/Pola:  Menetap  Intermitten  Situasional
Quality : seperti tertusuk-tusuk Regio : ekstremitas bagian bawah (suprapubis)
Scale : 6  Skala 0-10  Skala Wajah Time: 5-10 menit
Ekspresi wajah: meringis Menjaga area yg sakit : Ya
Nyeri memengaruhi:  tidur aktivitas fisik  nafsu makan  konsentrasi emosi
Cara mengatasi nyeri: Tarik nafas dalam

Nursing Assessment Form

Page 3 of 10
 Nama : Tn. “K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102

3. Pengkajian Luka  Tidak ada luka saat ini

NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6

LOKASI

UKURAN

STAGE

DRAINAGE/ODOR

4. Neurosensori
Rasa ingin pingsan:  Ya  Tidak Sakit kepala:  Tidak  Ya , lokasi ..................... frekuensi .......................
Berdengung:  Ya  Tidak Stroke/Cedera otak:  Ya  Tidak Kejang:  Tidak  Ya, frekuensi ..................................
Orientasi waktu .................................. Tempat .................................. Orang ..................................
Riwayat demam  Tidak  Ya , terakhir 2 minggu sebelum di rawat di rumah sakit. Menggigil:  Ya  Tidak
Facial drop Ya  Tidak Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalam bisep/trisep: .........................
Kernig sign Ya  Tidak Babinski Ya  Tidak Chaddock:  Ya  Tidak
Brudinsky:  Ya  Tidak Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I:mampu mencium bau minyak angin. Nervus II:bisa melihat dari jarak 50 cm Nervus III, IV, VI:pupil mampu bergerak
ke segala arah.
Nervus V: mampu mengunyah makanan Nervus VIIekspresi wajah normal (bisa tersenyum, tutup dan buka kelopak mata,
menjulurkan lidah. Nervus VIII:tidak di lakukan karena keterbatasan alat.
Nervus IX:mampu membedakan rasa Nervus X: bisa menelan dan berbicara Nervus XI: bisa menggerakkan bahu.
Nervus XII: lidah bisa bergerak ke segala sisi.
V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL
1. Istirahat dan Tidur
tidak ada kelainan sulit tidur gelisah  tidak memuaskan saat bangun  sering terbangun malam hari
Lama tidur: Siang 1 jam Malam 3 jam  dibantu obat tanpa obat Insomnia: Ya Tidak
Hal-hal yang membantu cepat tidur:
minum susu/teh hangat membaca mematikan lampu mendengarkan musik
mandi/cuci muka/kaki lain-lain ................................................................................................................
Hal lain...................................................................................................................................................................................................

2. Makan dan MinumKeluhan:  mual  muntah  anoreksia t.a.k  lain-lain ........................................

Makan 3 x/hr Jenis: bubur, nasi, telur, pisang Pantangan ......................................................................

Nursing Assessment Form

Page 4 of 10
 Nama : Tn. “K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102
Porsi yang dihabiskan 1 porsi Alergi .............................................................................................
Diet khusus: tidak  Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori :- BB terakhir : 69 kg Sekarang 67 kg
Diet per ..... oral  selang/tube, jumlah ............cc / hari  akses IV
Minum 1700 cc/hr Jenis air mineral
Akses intravena  Ya  Tidak
 Perifer, IV-cath no. .......... G  Central line: CVC/PICC* Ukuran .............................
 Lokasi  Terapi cairan : RL dan Nacl RL 28 tetes/menit makro NACL (spulling)

3. Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: 1 x/hr  keras  lunak  encer tdk berbentuk
Warna kuning berlendir darah segar tanpa lendir & darah
Terakhir BAB 1 hari yang laluDiare  Konstipasi Riw.Melena  Obat laksatif ...............................
Frekuensi BAK: 3 x/hr biasa  rasa terbakar  disuria  inkontinensia  urgensi
 keseringan  nokturia  putus-putus  retensi  tidak puas  frek. berubah
Gangguan di atas dialami sejak 1 bulan terakhir. Diuretik ......................................... Warna urin: kuning
Jumlah : kurang dari 100 cc
Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing: Ya Tidak

4. Kebersihan Diri
Mandi 1 x/hari Sikat gigi : tidak pernah Keramas : 1 x seminggu.

5. Olahraga:  tidak jarang  rutin, .................... x/minggu/bulan

6. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: berdebar-debar nyeri dada sesak
Aktivitas yang perlu dibantu: toileting, berpindah

7. Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)

KRITERIA YA TIDAK

A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu
2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

Nursing Assessment Form

Page 5 of 10
 Nama : Tn. “K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon Emosi
 takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS  gelisah  menangis
 senang  rendah diri  sedih
 marah / tegang  mudah tersinggung cemas
 tidak mampu menahan diri / hiperaktif  acuh tak acuh  tenang

2. Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di:  rumah sendiri  apartemen  kos  kontrakan  asrama/barak  lain-lain
Tinggal bersama:  suami/istri  orang tua  anak  saudara  keluarga  lain-lain .......................
Pekerjaan: sudah tidak bekerja Situasi kerja: memuaskan  tertekan/stresful  membosankan
Status pernikahan : Menikah Lama pernikahan: kurang lebih 40 thn/bln
Peran dlm struktur keluarga : Ayah Konflik/masalah dalam keluarga .................................................................
Kehidupan sosial:  t.a.k  menarik diri  isolasi sosial Fobia/ketakutan ............................................................
Agama: Islam Menjalankan ibadah  Ya  Tidak  Kadang-kadang  Butuh bantuan pemuka agama
Keyakinan terhadap penyembuhan : Ya
3. Komunikasi
a. Verbal: normal afasia gagap parau  pelo
b. Non verbal: gambar  isyarat  tulisan
c. Alat bantu komunikasi ................................................................. Perubahan bicara secara umum .........................................

4. Seksual
Aktif melakukan hubungan seksual:  Ya  Tidak Respon thdp hubungan:  Memuaskan  Menakutkan  Lain .................
Penggunaan kondom:  Ya  Tidak Masalah dlm hubungan: ..............................................................................
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat .........................................................................................................................................

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir: SD  SMP SMA  Perguruan Tinggi Tidak berpendidikan
Bahasa utama:  bahasa Indonesia  bahasa daerah : Makassar  Bahasa asing.........................

2. Tingkat Pengetahuan tentang:

 Penyakit yang diderita  Ya Tidak
 Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan  Ya Tidak
 Perencanaan Diet dan menu  Ya  Tidak
 Perubahan aktivitas sehari-hari  Ya  Tidak
 Perawatan setelah di rumah  Ya  Tidak

3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

 Penyakit saat ini  Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
 Rencana perawatan  Kebersihan Diri/Grooming
Nursing Assessment Form
Page 6 of 10
 Nama : Tn. “K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102
 Obat/medikasi  Perubahan Posisi
 Diet/Nutrisi  Kontrol Lanjutan
 Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur)  Sumber Komunitas
 Alat-alat medis/bantu  Lain-lain ................................................................................................
VIIIa. PENGKAJIAN PEDIATRIK VIIIb. PENGKAJIAN REMAJA
1. Riwayat Prenatal 1. Riwayat Paparan Pengakit
Lama kehamilan : .............. bln/mggu  Chicken pox  Measles  Gondong/Mumps
Komplikasi:  Tidak  Ya, tipe: PEB/DM/HT/........................ Imunisasi terbaru:
Masalah maternal:  Tidak  Ya, .....................................................  Oral Poliovirus (OP)
2. Riwayat Natal: Spontan / SC / VE / Lain-lain ...................................  Measles, Mumps, Rubella (MMR)
Penyulit persalinan: ...........................................................................  Difteri, Pertusisi, Tetanus (DPT)
3. Riwayat Antenatal:  HiB
 Prematur / Matur / Post matur  Pasca NICU/PICU ........ hr 2. Riwayat Sosial
4. Riwayat Imunisasi: Kelas ................
 BCG  Polio I  Polio II  Polio III Sibling ...................... Anak ke....... dari ......... bersaudara
 DPT I  DPT II  DPT III  Campak Kebiasaan tidur: ...................................................................
 Hep. A I  Hep. A II  Hep. B I  Hep. B II Jauh dari rumah sejak .........................................................
 Hep. B III  Hep. B IV  Hep. B V  Typhim Lampu saat tidur:  Ya  Tidak
 HiB I  HiB II  HiB III  HiB IV 3. Perkembangan dan Kebiasaan Harian (cek bila sesuai)
 Booster I  Booster II  Booster III  .....................  Merangkak  Memanjat  Duduk
 MMR  Varilix  ................................................  Berjalan Toilet trained  Mengompol
5. Pertumbuhan dan Perkembangan  Berdiri  Berbicara
Ling. Kepala skrg: .......... cm ASI sampai umur .......... hr/bln/thn 4. Diet
BB lahir : ........... gr Susu formula sjk ........... hr/bln/thn  ASI  Susu botol  Minuman formula
PB : .......... cm Makanan tmbhn ............ bln/thn  Makanan saring  Makan di meja
Masalah neonatus:  Tidak 5. Nafsu makan:
 Ya, jaudience/RDS/PJB/Kongenital/................................................  Baik  Cukup  Buruk
Tengkurap .............. bln Duduk ................... bln Makan sendiri:  Ya  Tidak
Merangkak ............. bln Berdiri .................. bln Kebiasaan makan ...............................................................
Berjalan .................. bln
Leher:  lemas  kaku Menangis:  keras  lemah
Fontanel anterior:  Full  Datar depressed
6. Area popok:  merah  lecet  kulit retak/rusak
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal)
1. Hematologi Lengkap
Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan

Jumlah leukosit H 17.3 4.0 – 10.0

Jumlah eritrosit L 2.87 4.50 – 6.20
Hemoglobin L 7.1 13.0 – 17.0
Hematokrit L 21.2 40.1 – 51.0
MCV 74.6 79.0 – 92.2
MCH L 24.7 25.6 – 32.2
MCHC L 33.0 32.2 – 36.5
Jumlah Trombosit 276 150 - 400
Nursing Assessment Form
Page 7 of 10
 Nama : Tn. “K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102
RDW-SD H 50.6 37 - 54
RDW-CV H 19.1 10.0 – 15.0
PDW 11.1 10.0 – 18.0
MPV 10.0 9.0 – 13.0
P-LCR 25.1 13.0 – 43.0
PCT 0.28 0.2 – 0.4

Hitung Jenis
Neutrofil H 96.3 50 - 70
Limfosit L 3.1 20 - 40
Monosit H 0.4 2-8
Eosinofil 0.2 0-4
Basofil 0.0 0–1

KIMIA DARAH
Albumin 3,5 3,5-5,0

Nursing Assessment Form

Page 8 of 10
 Nama : Tn. “K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102

Nama obat Jenis Rute Dosis kontraindikasi

Indikasi
ANALISIS DATA (MAKS 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN)
Ranitidin Analgetic IV 1 amp/ 12 jam Nyeri, Penderita yang diketahui hipersensitif
DATA dyspepsia,tukak DIAGNOSA KEPERAWATAN
terhadap ranitidine.
 klien mengatakan nyeri pada daerah post op lambung  Nyeri akut berhubungan dengan agent injuri fisik
ketorolac Analgetic IV 1 amp/ 12 jam Nyeri akut yang berat Penderita gangguang ginjal berat,atau
P : nyeri timbul saat bergerak atau saat di sentuh jangka pendek (< 5 infeksi
Risiko berisiko menderita dengan
berhubungan gagal ginjal,
adanyaibu
luka.
Q : nyeri hilang timbul hari) menyusui, penderita dengan ulkus
peptikum
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
R : luka post op pada daerah perut
neurosanbe Vitamin Drips 1 amp Pegal pegal Riwayat alergi vitamin B
S : skala 6 otot,kesemutan tubuh kompleks,atau
berhubungan vit.dengan
B1,B6,B12kegagalan untuk
(gangguan saraf),
T : kurang lebih 5-10 menit
anemia mencerna atau ketidak mampuan mencerna
Omeprazol Penghambat IV 1amp/12 jam Tukak lambung, Hipersensitiv terhadap omeprazol atau
 Tampak luka post op pada daerah perut.
pompa proton tukak usu halus, makananbahan lain nutrient
/absorpsi yang terdapat dalam untuk
yang diperlukan
penyakit asam formulasi
 Pasien tampak meringis dan gelisah, lambung, esofagitis pembentukan sel darah merah.
atau radang
 pasien juga tampak melindungi daerah yang sakit. kerongkongan
As. Anti fibrinolitik IV 1 amp/12 jam Menghentikan Memiliki riwayat alergi terhadapa obat
 Luka tampak sedikit bernanah dan belum kering.
traneksamat perdarahan ini, wanita yang memakai kontrasepsi
hormonal kombinasi, wanita
 Tampak daerah sekitar luka berwarna kemerahan dan pubertas,tromboemboli, perdarahan
subarakhnoid
Sucralfat iritasi.
syrp Obat Oral 3X1 Menangani tukak Anak usia < 15 thn, gagal ginjal kronis
duodenum duodenum,
 Pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan melindungi tukak
duodenum dar asam
dalam 3 bulan terakhir. lambung, menangani
gastritis
ceftriaxone Antibiotic IV o
1 Amp/8
 TTV : TD : 70/40, N :64x/i, S : 36,4 C, P : 22x/i. jam Infeksi saluran Hipersensitif terhadap antibiotic
napas, ISK, sepsis, cephalosporin, neonates.
 Tampak Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga meningitis, infeksi
intra abdominal.
 Terpasang infuse RL 28 tetes/menit dan terpasang cairan

nutriflex.

 Terpasang kateter.

X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

DOMAIN 1: PENINGKATAN KESEHATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT DOMAIN 8: SEKSUALITAS

 Manajemen Regimen Terapeutik  Gangguan Pola Tidur  Disfungsi Seksual

Efektif/Tdk Efektif*  Kerusakan Mobilitas Fisik  Pola Seksual Tidak Efektif
 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif  Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9: KOPING/TOLERANSI
 ..............................................................  Pola Napas Tidak Efektif TERHADAP STRES
Nursing Assessment Form
Page 9 of 10
 Nama : Tn. “K”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 43 thn 3 bln 1 hari; L

No. RM : 237102
DOMAIN 2: NUTRISI  Intoleransi Aktivitas  Cemas
 Pola Makan Bayi Tidak Efektif  Perfusi jaringan Tidak Efektif (Spesifik:  Koping Tidak Efektif
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Renal, Serebral, Kardiopulmonal,  ..............................................................
Kebutuhan Gastrointestinal, Perifer*) DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Dari  Kurang Perawatan Diri  Spritual Distress
Kebutuhan Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan,  ..............................................................
 Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih Makan, Toileting* DOMAIN 11:
Dari Kebutuhan  .............................................................. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
 Kekurangan Volume Cairan DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI  Risiko Infeksi
 Risiko Kekurangan Cairan  Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik:  Risiko Jatuh
 Kelebihan Volume Cairan Visual, Auditori, Kinestetik, Gustatori,  Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko)
 .............................................................. Taktil)  Hipotermia
DOMAIN 3: ELIMINASI DAN PELEPASAN  Kurang Pengetahuan (Spesifik)  Hipertermia
 Retensi Urin  Kerusakan Komunikasi Verbal  ..............................................................
 Inkontinensia Urin Total  .............................................................. DOMAIN 12: KENYAMANAN
 Inkontinensia Urin Fungsional DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI  Nyeri Akut
 Inkontinensia Urin Stres  Putus Asa  Nyeri Kronik
 Inkontinensia Urin Dorongan  HargaDiriRendah (Kronis/Situasional)  IsolasiSosial
 Inkontinensia Urin Refleks  Gangguan Citra Tubuh  ..............................................................
 Inkontinensia Usus  .............................................................. DOMAIN 13:
 Diare DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
 Konstipasi  KonflikPeran Orang Tua  Keterlambatan Tumbuh Kembang
 ..............................................................  KerusakanInteraksiSosial ..............................................................
 ..............................................................

Nursing Assessment Form

Page 10 of 10