Anda di halaman 1dari 61

PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

Lampiran 2
FORMAT TABULASI DATA
TABEL 1
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT GOLONGAN UMUR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

RT RW USIA
NO
20 -24 TAHUN 25 – 29 TAHUN 30 – 34 TAHUN 35 – 39 40 – 44 TAHUN
TAHUN
L P L P L P L P L P

JUMLAH

NO RT RW USIA
45 – 49 TAHUN 50 – 54 TAHUN 55 – 59 TAHUN 60 – 64 TAHUN >65 TAHUN JUMLAH
L P L P L P L P L P L P
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data : SKRT Mhs Kls RPL Jur. Keb
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 1


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 2
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JENIS PENDIDIKAN
SD SMP SMA PT
NO RT RW
TS BS TIDAK BELUM TIDAK BELUM TIDAK BELUM TIDAK BELUM TOTAL
TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT
TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 2


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 3
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT JENIS PEKERJAAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JENIS PEKERJAAN
JUMLAH
NO RT RW TNI/
KK PETANI PNS PEDAGANG BURUH SWASTA ROHANIAWAN DLL
POLRI
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 3


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 4
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

AGAMA
NO RT RW JUMLAH KK
KATOLIK PROTESTAN ISLAM HINDU BUDDHA
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 4


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 5
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT SUKU BANGSA PER KEPALA KELUARGA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JUMLAH KK SUKU BANGSA


NO RT RW
TIMOR ROTE FLORES SABU ALOR SUMBA LUAR NTT
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 5


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 6
DISTRIBUSI PENGHASILAN PER KK PER BULAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PENGHASILAN
NO RT RW JUMLAH KK Rp. 600.000 - < Rp. Rp. 1.000.000 – Rp.
>Rp. 2.000.000
1.000.OOO 2.000.000
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 6


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 7
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT STATUS PERKAWINAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

STATUS PERKAWINAN
NO RT RW JUMLAH KK
SYAH TIDAK JANDA DUDA
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 7


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 8
DISTRIBUSI PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA KELUARGA DALAM 6 BULAN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JENIS PENYAKIT
JUMLAH JUMLAH SALURAN
NO RT RW GEJALA PENYAKIT
JIWA PENDERITA PENCERNAA JANTUNG ISPA MALARIA TBC HIPERTENSI REUMATIK TONSILITIS DM DLL
ANEMIA KULIT
N
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 8


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 9
DISTRIBUSI PENYAKIT SAAT PENDATAAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JENIS PENYAKIT
JUMLAH JUMLAH
NO RT RW SALURAN
JIWA PENDERITA ISPA MALARIA TBC HIPERTENSI ASMA DLL
PENCERNAAN
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 9


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 10
DISTRIBUSI PENDUDUK SAKIT SAAT PENDATAAN DAN KEBIASAAN BEROBAT
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KEBIASAAN BEROBAT
BEROBAT DUKUN LAIN-LAIN
NO RT RW SENDIRI/
Sumber Data : FASKES
OBAT
Analisa Data : TRADISIONAL
1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 10


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 11
DISTRIBUSI PENYEBAB KEMATIAN 1 TAHUN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PENYEBAB KEMATIAN
NO RT RW JUMLAH KEMATIAN
SAKIT KECELAKAAN IUFD PREMATUR HPP
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 11


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 12
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JUMLAH IBU HAMIL,
USIA KEHAMILAN, PEMERIKSAAN ANC DAN KEPEMILIKAN BUKU KIA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

USIA KEHAMILAN ANC KEPEMILIKAN KIA


JUMLAH IBU
NO RT RW YA YA TIDAK
HAMIL TM 1 TM 2 TM 3
K1 AKSES K1 MURNI TIDAK
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 12


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 13
DISTRIBUSI IMUNISASI TETANUS TOXOID PADA IBU HAMIL
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JUMLAH IBU BELUM SUDAH JENIS IMUNISASI


NO RT RW
HAMIL IMUNISASI IMUNISASI TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 13


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 14
DISTRIBUSI PEMBERIAN TABLET FE PADA IBU HAMIL
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PEMBERIAN TABLET FE
NO RT RW JUMLAH IBU HAMIL
YA
30 TABLET 60 TABLET 90 TABLET TIDAK
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 14


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 15
DISTRIBUSI MAKANAN PANTANGAN PADA IBU HAMIL
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

MAKANAN PANTANGAN
NO RT RW JUMLAH IBU HAMIL
ADA TIDAK ADA
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 15


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 16
DISTRIBUSI PENOLONG DAN TEMPAT PERSALINAN 1 TAHUN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PENOLONG PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN


NO RT RW JUMLAH BULIN DUKUN/ RUMAH
DOKTER BIDAN PERAWAT PUSKESMAS BPS RUMAH
KELUARGA SAKIT
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 16


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 17
DISTRIBUSI JENIS PERSALINAN DAN INISIASI MENYUSU DINI (IMD) 1 TAHUN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JENIS PERSALINAN IMD


NO RT RW JUMLAH BULIN ANJURAN/ OBAT-
SPONTAN TINDAKAN YA TIDAK
OBATAN
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 17


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 18
DISTRIBUSI MEMANDIKAN BAYI SEGERA SETELAH LAHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

MEMANDIKAN BAYI SEGERA SETELAH LAHIR


NO RT RW JUMLAH BAYI YA TIDAK
<6 JAM ≥ 6 JAM
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 18


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 19
DISTRIBUSI PERAWATAN NIFAS 1 TAHUN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PEMERIKSAAN IBU NIFAS KE


PERAWATAN NIFAS
FASILITAS KESEHATAN
NO RT RW JUMLAH IBU NIFAS TATOBI DAN
TATOBI PANGGANG YA TIDAK
PANGGANG

1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 19


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 20
DISTRIBUSI PERAWATAN PAYUDARA SELAMA NIFAS
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PERAWATAN PAYUDARA
NO RT RW JUMLAH IBU NIFAS
DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 20


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 21
DISTRIBUSI PEMBERIAN ASI PADA BAYI, PEMBERIAN KOLOSTRUM, DAN MASALAH SAAT MENYUSUI
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PEMBERIAN ASI PEMBERIAN


MASALAH SAAT MENYUSUI
PADA BAYI KOLOSTRUM

NO RT RW JUMLAH IBU NIFAS YA TIDAK


YA TIDAK YA TIDAK
PAYUDARA PAYUDARA PUTING SUSU LAIN-
BENGKAK KEMERAHAN LECET LAIN
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 21


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 22
DISTRIBUSI MAKANAN PANTANGAN BAGI IBU NIFAS
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

MAKANAN PANTANGAN
NO RT RW JUMLAH IBU NIFAS
ADA TIDAK ADA Sumber
Data :
1
Analisa
2 Data :
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 22


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 23
DISTRIBUSI KUNJUNGAN MASA NIFAS DAN WAKTU KUNJUNGAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KUNJUNGAN NIFAS

NO RT RW JUMLAH IBU NIFAS YA TIDAK

6 – 8 JAM 6 HARI 2 MINGGU 6 MINGGU

1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 23


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 24
DISTRIBUSI PEMBERIAN VITAMIN A 2 X 200.000 IU PADA IBU NIFAS
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PEMBERIAN VITAMIN A

NO RT RW JUMLAH IBU NIFAS YA TIDAK

< 24 JAM >24 JAM

1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 24


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 25
DISTRIBUSI PERAWATAN TALI PUSAT
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PERAWATAN TALI PUSAT KONDISI TALI PUSAT


JUMLAH MEMBERI MENUTUP MENUTUP BELUM PUPUT
NO RT RW DIBIARKAN SUDAH
NEONATUS KAN DENGAN DENGAN KASA
TERBUKA PUPUT TIDAK
RAMUAN KASA STERIL ALKOHOL KERING BERDARAH BERBAU
KEMERAHAN
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 25


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 26
DISTRIBUSI KUNJUNGAN NEONATUS DAN WAKTU KUNJUNGAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KUNJUNGAN NEONATUS
JUMLAH
NO RT RW YA
NEONATUS TIDAK
6 – 48 JAM 3 – 7 HARI 8 – 28 HARI
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 26


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 27
DISTRIBUSI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF (0 – 6 BULAN)
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PEMBERIAN ASI
NO RT RW JUMLAH BAYI
YA TIDAK
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 27


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 28
DISTRIBUSI PEMBERIAN MAKANAN DINI SELAIN ASI PADA BAYI
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PEMBERIAN MAKANAN PADA BAYI SELAIN ASI


NO RT RW JUMLAH BAYI YA
TIDAK Sumber Data :
SUSU FORMULA BUBUR LAIN-LAIN
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 28


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 29 A
DISTRIBUSI PEMBERIAN VITAMIN A PADA BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PEMBERIAN VITAMIN A
NO RT RW JUMLAH BALITA
SUDAH BELUM
Sumber Data :
1
Analisa Data :
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 29


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 29 B
DISTRIBUSI PEMBERIAN VITAMIN A PADA BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PEMBERIAN VITAMIN A
YA
NO RT RW JUMLAH BALITA
6 – 11 BULAN 1 – 4 TAHUN TIDAK
SUDAH BELUM 1 KALI 2 KALI
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 30


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 30
DISTRIBUSI KEBIASAAN PENYAPIHAN BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

SUDAH BELUM
NO RT RW JUMLAH BALITA
< 2 TAHUN ≥ 2 TAHUN
Sumber Data :
1
Analisa Data :
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 31


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 31
DISTRIBUSI MAKANAN PANTANGAN BAGI BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JUMLAH BAYI/ MAKANAN PANTANGAN


NO RT RW
BALITA YA TIDAK
Sumber Data :
1
Analisa Data :
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 32


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 32
DISTRIBUSI PENIMBANGAN BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PENIMBANGAN TEMPAT PENIMBANGAN


JUMLAH
NO RT RW TERATUR TIDAK TIDAK RUMAH PUSKESMAS POSYANDU PUSTU LAIN-LAIN
BALITA
TERATUR PERNAH SAKIT
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 33


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 33
DISTRIBUSI KEPEMILIKAN BUKU KIA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KEPEMILIKAN BUKU KIA


JUMLAH
NO RT RW MEMILIKI TIDAK
BALITA
Sumber Data : MEMILIKI
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 34


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 34 A
DISTRIBUSI STATUS GIZI PADA BALITA BERDASARKAN BB/ TB
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JUMLAH STATUS GIZI


NO RT RW
BALITA NORMAL KURANG KURUS
Sumber Data :
1
Analisa Data :
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 35


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 34 B
DISTRIBUSI STATUS GIZI PADA BALITA BERDASARKAN UMUR/ BERAT BADAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JUMLAH STATUS GIZI


NO RT RW
BALITA BAIK KURANG BURUK
Sumber Data :
1
Analisa Data :
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 36


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 34 C
DISTRIBUSI STATUS GIZI PADA BALITA BERDASARKAN TINGGI BADAN/ UMUR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

STATUS GIZI
JUMLAH
NO RT RW NORMAL PENDEK SANGAT
BALITA
Sumber Data : PENDEK
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 37


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 35
DISTRIBUSI PENGASUH BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PENGASUH BAYI/ BALITA


JUMLAH ORANGTUA ANGGOTA ORANGTUA
NO RT RW
Sumber Data : BALITA KANDUNG KELUARGA ANGKAT
Analisa Data : LAIN
1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 38


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 36
DISTRIBUSI IMUNISASI BAYI BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JENIS IMUNISASI
JUMLAH
NO RT RW DPT, HB,HIB POLIO, IPV LENGKAP BELUM LENGKAP TIDAK IMUNISASI
BALITA HB0 BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 4
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 39


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 37
DISTRIBUSI PENYAJIAN MENU DALAM KELUARGA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

MAKANAN POKOK FREKUENSI KOMPOSISI MENU


NASI/ JAGUNG UBI- DLL 3X 2X 1X TIDAK NASI, NASI, NASI, NASI, NASI, NA
JUMLAH BERAS UBIAN TERATUR SAYUR, SAYUR, SAYUR, LAUK JAGUNG, JAGU
NO RT RW
KK LAUK, LAUK, LAUK SAYUR UB
BUAH, BUAH
SUSU
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 40


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 38
DISTRIBUSI KONSUMSI PROTEIN HEWANI DAN NABATI PER KK
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

HEWANI NABATI
NO RT RW JUMLAH KK SETIAP KADANG SETIAP KADANG
Sumber Data : HARI KADANG HARI KADANG
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 41


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 39
DISTRIBUSI PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN PER KK
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN


NO RT RW JUMLAH KK DICUCI LALU DIPOTONG DIPOTONG LALU DICUCI
Sumber Data :
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 42


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 40
DISTRIBUSI AKSEPTOR KB DAN METODE KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

METODE KONTRASEPSI
JUMLAH
NO RT RW METODE AKSEPTOR NON AKSEPTOR DO
PUS IUD AKBK SUNTIK PIL KONDOM MAL MOW/ MOP
SEDERHANA

1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 43


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 41
DISTRIBUSI MENARCHE PADA REMAJA DAN KELUHAN SAAT MENSTRUASI
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

MENARCHE KELUHAN
JUMLAH
NO RT RW
REMAJA SUDAH BELUM ADA TIDAK
Sumber Data :
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 44


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 42
DISTRIBUSI SUMBER INFORMASI PENDIDIKAN SEKS PADA REMAJA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

SUMBER INFORMASI
NO RT RW JUMLAH KK ORANGTUA TEMAN SEBAYA GURU MEDIA MASSA/ CETAK/ ELEKTRONK
Sumber Data :
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 45


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 43
DISTRIBUSI PENGETAHUAN TENTANG PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI) DAN
INFEKSI MENULAR SEKUAL (IMS) PADA REMAJA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PENGETAHUAN PENGETAHUAN
TENTANG SADARI TENTANG IMS
JUMLAH
Sumber Data : NO RT RW TAHU TIDAK TAHU TIDAK
REMAJA
Analisa Data : TAHU TAHU

1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 46


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 44
DISTRIBUSI KELUHAN SAAT PENDATAAN YANG SEDANG DIALAMI PADA REMAJA DAN PENGOBATANNYA
INFEKSI MENULAR SEKUAL (IMS) PADA REMAJA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KELUHAN YANG SEDANG DIALAMI BEROBAT


JUMLAH KEPUTIHAN RASA GATAL BERBAU KESULITAN LAIN-LAIN GABUNGAN TIDAK ADA YA TIDAK
NO RT RW
REMAJA SAAT BAK KELUHAN KELUHAN

1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 47


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 45
DISTRIBUSI MASALAH PADA REMAJA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

MASALAH REMAJA
JUMLAH KTD KONSUMSI ALKOHOL ABORSI TIDAK AMAN PENGGUNAAN OBAT TERLARANG
NO RT RW
Sumber REMAJA Data :
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 48


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 46
DISTRIBUSI KELUHAN YANG DIALAMI SAAT MASA KLIMAKTERIUM PADA MASYARAKAT
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KELUHAN YANG DIALAMI


JUMLAH TIDAK ADA
NO RT RW FISIK DAN
JIWA FISIK PSIKOLOGIS KELUHAN
Sumber Data : PSIKOLOGIS
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 49


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 47
DISTRIBUSI MASYARAKAT YANG SUDAH MENOPOUSE
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

MENOPOUSE
NO RT RW JUMLAH JIWA PEREMPUAN YA TIDAK
Sumber Data :
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 50


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 48
DISTRIBUSI KEADAAN KESEHATAN LANSIA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KEADAAN KESEHATAN
NO RT RW JUMLAH LANSIA KURANG BAIK
Sumber Data : SEHAT
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 51


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 49
DISTRIBUSI KELUHAN - KELUHAN YANG MENGGANGGU LANSIA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KELUHAN TEMPAT BEROBAT KEGIATAN SEHARI-HARI


JUMLAH YA TIDAK FASKES BEROBAT SENDIRI/ DUKUN DLL DIBANTU SEBAGIAN TANPA
NO RT RW
LANSIA OBAT TRADISIONAL SEPENUHNYA DIBANTU BANTUAN

1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 52


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 50
DISTRIBUSI SUMBER AIR KELUARGA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

SUMBER AIR MINUM


PAM/ SUMUR SUMUR GALI MATA AIR
NO RT RW JUMLAH KK
Sumber Data BOR :
PERMANEN DARURAT TERLINDUNG TIDAK
Analisa Data TERLINDUNG :
1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 53


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 51
DISTRIBUSI KEADAAN AIR MINUM
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KEADAAN AIR MINUM


NO RT RW JUMLAH KK
JERNIH KERUH BERBAU TIDAK BERASA
Sumber Data :
1
Analisa Data :
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 54


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 52
DISTRIBUSI KEPEMILIKAN JAMBAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

KEPEMILIKAN JAMBAN
NO RT RW JUMLAH KK ADA WC UMUM NUMPANG SEMBARANG
Sumber Data : TETANGGA TEMPAT
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 55


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 53
DISTRIBUSI KEADAAN JAMBAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JUMLAH KK JENIS JAMBAN KEADAAN


YANG
NO RT RW LEHER ANGSA PPLENGSENGAN PLENGSENGAN CEMPLUNG CEMPLUNG LAIN-LAIN KOTOR BERSIH
MEMILIKI
TERBUKA TERTUTUP TERBUKA TERTUTUP
JAMBAN
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 56


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 54
DISTRIBUSI PEMANFAATAN DAN KEBERSIHAN HALAMAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PEMANFAATAN HALAMAN KEBERSIHAN

JUMLAH DIMANFAATKAN
NO RT RW TIDAK
KK BERSIH KURANG BERSIH KOTOR
BUNGA, SAYURAN, DIMANFAATKAN
BUNGA SAYURAN TOGA
DAN TOGA
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 57


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 55
DISTRIBUSI JENIS BANGUNAN DAN LANTAI
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

JENIS BANGUNAN JENIS LANTAI


JUMLAH
NO RT RW
KK PERMANEN SEMI PERMANEN DARURAT TEGEL/ KERAMIK SEMEN TANAH
Sumber Data :
Analisa Data 1 :
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 58


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 56
DISTRIBUSI STATUS KEPEMILIKAN RUMAH, VENTILASI, JENDELA, DAN PENCAHAYAAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

STATUS KEPEMILIKAN RUMAH VENTILASI JENDELA PENCAHAYAAN


JUMLAH
NO RT RW RUMAH TIDAK
KK KONTRAK NUMPANG DINAS BAIK CUKUP KURANG ADA BAIK CUKUP KURANG
SENDIRI ADA
1
2
JUMLAH
%

Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 59


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 57
DISTRIBUSI KOMUNIKASI DALAM KELUARGA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

PENGAMBIL KEPUTUSAN
JUMLAH
NO RT RW KK/ IBU/ ANAK-
KK ANGGOTA KELUARGA LAINNYA BERSAMA
Sumber Data : AYAH ISTRI ANAK
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 60


PANDUAN PKL KOMUNITAS KEBIDANAN 2017

TABEL 58
DISTRIBUSI HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........

STSTUS DALAM MASYARAKAT KEIKUTSERTAAN DALAM ORGANISASI


JUMLAH
NO RT RW APARAT TOGA TOMA DUKUN KADER ANGGOTA AKTIF TIDAK
KK
DESA
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :

PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG Page 61

Anda mungkin juga menyukai