Lampiran 2
FORMAT TABULASI DATA
TABEL 1
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT GOLONGAN UMUR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
RT RW USIA
NO
20 -24 TAHUN 25 – 29 TAHUN 30 – 34 TAHUN 35 – 39 40 – 44 TAHUN
TAHUN
L P L P L P L P L P
JUMLAH
NO RT RW USIA
45 – 49 TAHUN 50 – 54 TAHUN 55 – 59 TAHUN 60 – 64 TAHUN >65 TAHUN JUMLAH
L P L P L P L P L P L P
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data : SKRT Mhs Kls RPL Jur. Keb
Analisa Data :
TABEL 2
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
JENIS PENDIDIKAN
SD SMP SMA PT
NO RT RW
TS BS TIDAK BELUM TIDAK BELUM TIDAK BELUM TIDAK BELUM TOTAL
TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT
TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT TAMAT
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 3
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT JENIS PEKERJAAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
JENIS PEKERJAAN
JUMLAH
NO RT RW TNI/
KK PETANI PNS PEDAGANG BURUH SWASTA ROHANIAWAN DLL
POLRI
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 4
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
AGAMA
NO RT RW JUMLAH KK
KATOLIK PROTESTAN ISLAM HINDU BUDDHA
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 5
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT SUKU BANGSA PER KEPALA KELUARGA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 6
DISTRIBUSI PENGHASILAN PER KK PER BULAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PENGHASILAN
NO RT RW JUMLAH KK Rp. 600.000 - < Rp. Rp. 1.000.000 – Rp.
>Rp. 2.000.000
1.000.OOO 2.000.000
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 7
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT STATUS PERKAWINAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
STATUS PERKAWINAN
NO RT RW JUMLAH KK
SYAH TIDAK JANDA DUDA
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 8
DISTRIBUSI PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA KELUARGA DALAM 6 BULAN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
JENIS PENYAKIT
JUMLAH JUMLAH SALURAN
NO RT RW GEJALA PENYAKIT
JIWA PENDERITA PENCERNAA JANTUNG ISPA MALARIA TBC HIPERTENSI REUMATIK TONSILITIS DM DLL
ANEMIA KULIT
N
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 9
DISTRIBUSI PENYAKIT SAAT PENDATAAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
JENIS PENYAKIT
JUMLAH JUMLAH
NO RT RW SALURAN
JIWA PENDERITA ISPA MALARIA TBC HIPERTENSI ASMA DLL
PENCERNAAN
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 10
DISTRIBUSI PENDUDUK SAKIT SAAT PENDATAAN DAN KEBIASAAN BEROBAT
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
KEBIASAAN BEROBAT
BEROBAT DUKUN LAIN-LAIN
NO RT RW SENDIRI/
Sumber Data : FASKES
OBAT
Analisa Data : TRADISIONAL
1
2
JUMLAH
%
TABEL 11
DISTRIBUSI PENYEBAB KEMATIAN 1 TAHUN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PENYEBAB KEMATIAN
NO RT RW JUMLAH KEMATIAN
SAKIT KECELAKAAN IUFD PREMATUR HPP
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 12
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JUMLAH IBU HAMIL,
USIA KEHAMILAN, PEMERIKSAAN ANC DAN KEPEMILIKAN BUKU KIA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 13
DISTRIBUSI IMUNISASI TETANUS TOXOID PADA IBU HAMIL
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 14
DISTRIBUSI PEMBERIAN TABLET FE PADA IBU HAMIL
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PEMBERIAN TABLET FE
NO RT RW JUMLAH IBU HAMIL
YA
30 TABLET 60 TABLET 90 TABLET TIDAK
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 15
DISTRIBUSI MAKANAN PANTANGAN PADA IBU HAMIL
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
MAKANAN PANTANGAN
NO RT RW JUMLAH IBU HAMIL
ADA TIDAK ADA
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 16
DISTRIBUSI PENOLONG DAN TEMPAT PERSALINAN 1 TAHUN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 17
DISTRIBUSI JENIS PERSALINAN DAN INISIASI MENYUSU DINI (IMD) 1 TAHUN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 18
DISTRIBUSI MEMANDIKAN BAYI SEGERA SETELAH LAHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 19
DISTRIBUSI PERAWATAN NIFAS 1 TAHUN TERAKHIR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 20
DISTRIBUSI PERAWATAN PAYUDARA SELAMA NIFAS
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PERAWATAN PAYUDARA
NO RT RW JUMLAH IBU NIFAS
DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 21
DISTRIBUSI PEMBERIAN ASI PADA BAYI, PEMBERIAN KOLOSTRUM, DAN MASALAH SAAT MENYUSUI
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 22
DISTRIBUSI MAKANAN PANTANGAN BAGI IBU NIFAS
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
MAKANAN PANTANGAN
NO RT RW JUMLAH IBU NIFAS
ADA TIDAK ADA Sumber
Data :
1
Analisa
2 Data :
JUMLAH
%
TABEL 23
DISTRIBUSI KUNJUNGAN MASA NIFAS DAN WAKTU KUNJUNGAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
KUNJUNGAN NIFAS
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 24
DISTRIBUSI PEMBERIAN VITAMIN A 2 X 200.000 IU PADA IBU NIFAS
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PEMBERIAN VITAMIN A
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 25
DISTRIBUSI PERAWATAN TALI PUSAT
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 26
DISTRIBUSI KUNJUNGAN NEONATUS DAN WAKTU KUNJUNGAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
KUNJUNGAN NEONATUS
JUMLAH
NO RT RW YA
NEONATUS TIDAK
6 – 48 JAM 3 – 7 HARI 8 – 28 HARI
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 27
DISTRIBUSI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF (0 – 6 BULAN)
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PEMBERIAN ASI
NO RT RW JUMLAH BAYI
YA TIDAK
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 28
DISTRIBUSI PEMBERIAN MAKANAN DINI SELAIN ASI PADA BAYI
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 29 A
DISTRIBUSI PEMBERIAN VITAMIN A PADA BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PEMBERIAN VITAMIN A
NO RT RW JUMLAH BALITA
SUDAH BELUM
Sumber Data :
1
Analisa Data :
2
JUMLAH
%
TABEL 29 B
DISTRIBUSI PEMBERIAN VITAMIN A PADA BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PEMBERIAN VITAMIN A
YA
NO RT RW JUMLAH BALITA
6 – 11 BULAN 1 – 4 TAHUN TIDAK
SUDAH BELUM 1 KALI 2 KALI
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 30
DISTRIBUSI KEBIASAAN PENYAPIHAN BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
SUDAH BELUM
NO RT RW JUMLAH BALITA
< 2 TAHUN ≥ 2 TAHUN
Sumber Data :
1
Analisa Data :
2
JUMLAH
%
TABEL 31
DISTRIBUSI MAKANAN PANTANGAN BAGI BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 32
DISTRIBUSI PENIMBANGAN BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 33
DISTRIBUSI KEPEMILIKAN BUKU KIA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 34 A
DISTRIBUSI STATUS GIZI PADA BALITA BERDASARKAN BB/ TB
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 34 B
DISTRIBUSI STATUS GIZI PADA BALITA BERDASARKAN UMUR/ BERAT BADAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 34 C
DISTRIBUSI STATUS GIZI PADA BALITA BERDASARKAN TINGGI BADAN/ UMUR
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
STATUS GIZI
JUMLAH
NO RT RW NORMAL PENDEK SANGAT
BALITA
Sumber Data : PENDEK
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%
TABEL 35
DISTRIBUSI PENGASUH BAYI/ BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 36
DISTRIBUSI IMUNISASI BAYI BALITA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
JENIS IMUNISASI
JUMLAH
NO RT RW DPT, HB,HIB POLIO, IPV LENGKAP BELUM LENGKAP TIDAK IMUNISASI
BALITA HB0 BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 4
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 37
DISTRIBUSI PENYAJIAN MENU DALAM KELUARGA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 38
DISTRIBUSI KONSUMSI PROTEIN HEWANI DAN NABATI PER KK
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
HEWANI NABATI
NO RT RW JUMLAH KK SETIAP KADANG SETIAP KADANG
Sumber Data : HARI KADANG HARI KADANG
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%
TABEL 39
DISTRIBUSI PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN PER KK
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 40
DISTRIBUSI AKSEPTOR KB DAN METODE KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
METODE KONTRASEPSI
JUMLAH
NO RT RW METODE AKSEPTOR NON AKSEPTOR DO
PUS IUD AKBK SUNTIK PIL KONDOM MAL MOW/ MOP
SEDERHANA
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 41
DISTRIBUSI MENARCHE PADA REMAJA DAN KELUHAN SAAT MENSTRUASI
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
MENARCHE KELUHAN
JUMLAH
NO RT RW
REMAJA SUDAH BELUM ADA TIDAK
Sumber Data :
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%
TABEL 42
DISTRIBUSI SUMBER INFORMASI PENDIDIKAN SEKS PADA REMAJA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
SUMBER INFORMASI
NO RT RW JUMLAH KK ORANGTUA TEMAN SEBAYA GURU MEDIA MASSA/ CETAK/ ELEKTRONK
Sumber Data :
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%
TABEL 43
DISTRIBUSI PENGETAHUAN TENTANG PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI) DAN
INFEKSI MENULAR SEKUAL (IMS) PADA REMAJA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PENGETAHUAN PENGETAHUAN
TENTANG SADARI TENTANG IMS
JUMLAH
Sumber Data : NO RT RW TAHU TIDAK TAHU TIDAK
REMAJA
Analisa Data : TAHU TAHU
1
2
JUMLAH
%
TABEL 44
DISTRIBUSI KELUHAN SAAT PENDATAAN YANG SEDANG DIALAMI PADA REMAJA DAN PENGOBATANNYA
INFEKSI MENULAR SEKUAL (IMS) PADA REMAJA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 45
DISTRIBUSI MASALAH PADA REMAJA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
MASALAH REMAJA
JUMLAH KTD KONSUMSI ALKOHOL ABORSI TIDAK AMAN PENGGUNAAN OBAT TERLARANG
NO RT RW
Sumber REMAJA Data :
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%
TABEL 46
DISTRIBUSI KELUHAN YANG DIALAMI SAAT MASA KLIMAKTERIUM PADA MASYARAKAT
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 47
DISTRIBUSI MASYARAKAT YANG SUDAH MENOPOUSE
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
MENOPOUSE
NO RT RW JUMLAH JIWA PEREMPUAN YA TIDAK
Sumber Data :
Analisa Data :
1
2
JUMLAH
%
TABEL 48
DISTRIBUSI KEADAAN KESEHATAN LANSIA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
KEADAAN KESEHATAN
NO RT RW JUMLAH LANSIA KURANG BAIK
Sumber Data : SEHAT
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%
TABEL 49
DISTRIBUSI KELUHAN - KELUHAN YANG MENGGANGGU LANSIA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 50
DISTRIBUSI SUMBER AIR KELUARGA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 51
DISTRIBUSI KEADAAN AIR MINUM
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 52
DISTRIBUSI KEPEMILIKAN JAMBAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
KEPEMILIKAN JAMBAN
NO RT RW JUMLAH KK ADA WC UMUM NUMPANG SEMBARANG
Sumber Data : TETANGGA TEMPAT
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%
TABEL 53
DISTRIBUSI KEADAAN JAMBAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 54
DISTRIBUSI PEMANFAATAN DAN KEBERSIHAN HALAMAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
JUMLAH DIMANFAATKAN
NO RT RW TIDAK
KK BERSIH KURANG BERSIH KOTOR
BUNGA, SAYURAN, DIMANFAATKAN
BUNGA SAYURAN TOGA
DAN TOGA
1
2
JUMLAH
%
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 55
DISTRIBUSI JENIS BANGUNAN DAN LANTAI
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
TABEL 56
DISTRIBUSI STATUS KEPEMILIKAN RUMAH, VENTILASI, JENDELA, DAN PENCAHAYAAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
Sumber Data :
Analisa Data :
TABEL 57
DISTRIBUSI KOMUNIKASI DALAM KELUARGA
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........
PENGAMBIL KEPUTUSAN
JUMLAH
NO RT RW KK/ IBU/ ANAK-
KK ANGGOTA KELUARGA LAINNYA BERSAMA
Sumber Data : AYAH ISTRI ANAK
Analisa Data : 1
2
JUMLAH
%
TABEL 58
DISTRIBUSI HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
DI DUSUN ......... DESA ........ KECAMATAN ........
PERIODE ........