N am a : PT K unango J a n ta n
P e ru sa h a a n
B idang u s a h a : In d u stri P roduk Beton
Periode w a k tu :
I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TON) CATATAN:
TOTAL _A]±)___________
II PERLAKUAN: JUMLAH (TON) JENIS LIMBAH PERIZINAN LIMBAH B3
YANG DARI KLHK
DIKELOLA
ADA TIDAK KADALUARSA
ADA
1. DIKUMPULKAN 1............
2.............dst
2. DIMANFAATKAN 1..............
2.............. dst
3. DIOLAH 1................
2 ............... dst
4. DITIMBUN 1...............
2 ............... dst
5. DISERAHKAN KE 1................
PIHAK KETIGA
2............... dst
6. EKSPORT 1...................
2...................dst
7. PERLAKUAN LAINNYA 1....................
2................... dst
TOTAL 1 H ___________
RESIDU * C (+)................... TON
JUMLAH LIMBAH YANG
BELUM TERKELOLA** D (+)................ TON
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) ............. TON
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
LB3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU ([A-(C+D)]/A> * 100%} = ................... %.
PENAATAN
KETERANGAN:
* RESIDU adalah jum lah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash
dan pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.
Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.
Mengetahui,
................................... 2017
(Pihak Perusahaan)
ttd.
AMPIRAN II
:e p u t u s a n m e n t e r i l in g k u n g a n h i d u p d a n k e h u t a n a n
:EPUBLIK INDONESIA
OMOR S K .6 0 5 /M e n lh k /S e tje n / PL B .3/ 1 0 /2 0 1 7
ENTANG
HN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN
IERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT KUNANGO JANTAN
No. Jenis Tanggal Sumber Jum lah Maksimal Tanggal Keluar Jum lah Tujuan Bukti Nomor Sisa LB3
Limbah Masuk Limbah B3 Limbah pengum pulan s /d Limbah Limbah Penyerahan Manifes (3) yang ada
B3 Limbah B3 B3 Masuk tanggal: B3 di TPS
Masuk (t=0 + 90 hr,) P)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
............................., 2017
Paraf Petugas d)
^eterangan:
) Jik a m a s u k n y a L im bah B3 tid a k p e r h a ri, m a k a p e n g isia n form ini d ise su a ik a n d e n g an m a s u k n y a lim b ah ke TPS
) B atas w a k tu p e n g u m p u la n di TPS 90 (sem b ilan p u lu h hari). M isal lim bah je n is X m a s u k ke TPS tan g g a l 3 S e p tem b e r 2 0 1 7
(t=0), seh in g g a kolom F berisi 1 D esem ber 2 0 1 7 (u n tu k m ak sim a l P e n g u m p u la n 90 hari).
) M anifes a d a la h M anifes y an g m em iliki kode m an ifes se b a g a im a n a d ite ta p k a n d alam re k o m e n d a si p e n g a n g k u ta n .
) Setiap lem b ar h a ra p di p a ra f oleh p e tu g a s y a n g b e rta n g g u n g jaw ab .
) Pengirim an la p o ra n d a p a t m elalui:
elay an an T erp ad u S a tu P intu (PTSP) K em en terian L ing k u n g an H idup d a n K e h u ta n a n G ed u n g B la n ta i 1
1. DI. P a n ja ita n Kav. 24, J a k a r ta T im ur No. T e lp /F a x . (021) 8 5 1 7 1 8 3 a ta u e-m ail : datalb3@ m enlh.go.id
ttd.
SITI NURBAYA
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR S K .6 0 5 /M e n lh k /S e tje n /P L B .3 /1 0 /2 0 1 7
TENTANG
IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK
KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS
NAMA PT KUNANGO JANTAN
K eterangan:
B aku m u tu m en g a cu k e p a d a L am piran III, TCLP-B, P e ra tu ra n P em erin tah
Nomor 101 T a h u n 2014.
ttd.
SITI NURBAYA
- 10 -
D itetap k an di J a k a r ta
p a d a tanggal 31 O ktober 2017
ttd.
SITI NURBAYA
MEMUTUSKAN:
TENTANG