1

FORMAT LEMBAR PENYIMPANAN LIMBAH B3(1)

PEMRAKARSA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Tanggal Jumlah
Jenis Sumber Penyimpanan Tanggal Jumlah Bukti Sisa Limbah
Masuk Limbah Tujuan
No. Limbah B3 Limbah s/d tanggal : Keluar Limbah Nomor B3 yang ada
Limbah B3 Penyerahan
Masuk B3 (t=0+90 hr, Limbah B3 Dokumen(3) di TPS
B3 Masuk
180 hr)(2)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

…………………….., 20…..

Paraf Petugas(4)

Keterangan :
(1) Jika masuknya limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form ini disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS 90 (Sembilan puluh) hari. Misal limbah jenis X masuk ke TPS tanggal 3 September 2005 (t=0),
sehingga kolom F berisi 1 Desember 2005 untuk maksimal penyimpanan 90 (Sembilan puluh) hari. Sedangkan untuk maksimal
penyimpanan 180 (Seratus delapan puluh) hari, maka kolom F berisi 1 Maret 2006
(3) Dokumen dapat berupa :
a. Manifest
b. Dokumen internal perusahaan jika limbah B3 diserahkan ke bagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam lingkungan
perusahaan sendiri)
(4) Setiap lembar harap diparaf oleh petugas yang bertanggung jawab
 2

FORMAT NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Kegiatan :
Bidang Usaha :
Periode Waktu :

I. JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

(TON) …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
TOTAL A (+) …………………………………………..

II. PERLAKUAN : JUMLAH JENIS DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH B3 DARI

(TON) LIMBAH KONTROL KLH
YANG
DIKELOLA
ADA TIDAK KADALUARSA
ADA
1. DISIMPAN 1. ………….
2. …….. dst
2. DIMANFAATKAN 1. ………….
2. …….. dst
1.DIOLAH 1. ………….
2. …….. dst
2.DITIMBUN 1. ………….
2. …….. dst
3.DISERAHKAN KE PIHAK KETIGA 1. ………….
2. …….. dst
4.EKSPORT 1. ………….
2. …….. dst
5.PERLAKUAN LAINNYA 1. ………….
2. …….. dst

TOTAL B (-)

RESIDU* C (+) ……………… TON

JUMLAH LIMBAH YANG BELUM
TERKELOLA ** D (+)………………. TON
TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG
TERSISA (C + D) …………… TON
KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH
BAHAN BERBAHAYA DAN {[A-(C+D)]/A} * 100% = ………….%
BERACUN SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN
KETERANGAN :
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incinerator, bottom ash dan/atau fly
ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan penumpulan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui,
…………………….., 20…..

Ttd.

(PEMRAKARSA)