PENCATATAN PENGELOLAAN (LOG BOOK) LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

NAMA USAHA/KEGIATAN : PENAMBANGAN DAN PENGOLAHAN BATU PT. CITRA KHUSUMA SULTRA

MASUKNYA LIMBAH KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Jumlah Maksimal
Kode Limbah Sumber Sisa Limbah B3
Jenis Limbah Tanggal Masuk Limbah B3 Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor
No. Sesuai PP 22 Limbah B3 yang ada di TPS
B3 Masuk Limbah B3 Masuk s/d tanggal Limbah B3 B3 (kg) Penyerahan Dokumen [3]
Tahun 2021 [1] (kg)
(dalam kg) [2]
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K) (L)

1
...

...

...

…........................, 2022
Paraf Petugas [4]
Keterangan :

[1] Sumber kegiatan yang menghasilkan limbah. Misal dari kegiatan sendiri berasal dari ruang operasi, ruang bengkel, dsb.
[2] Dokumen dapat berupa : manifest, atau dokumen internal perusahaan yang diserahkan dari bagian lain
[3] Setiap lembar harap diparaf oleh Petugas yang bertanggung jawab