Format Pencatatan (Log Book) Limbah B3 Perusahaan .................................

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN SISA
PENYIMPANAN
No Jenis Limbah Tanggal Sumber Jumlah Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Sisal limbah B3
B3 Masuk Limbah Limbah B3 penyimpanan s/d Keluar Limbah Penyerahan Nomor yang ada di
B3 Masuk tanggal: (t=0 + 90 Limbah B3 Dokumen Tempat
hr) atau (t=0 + Penyimpanan
365 hr)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
1 Sisa blasting 23 Agus 23 Finishing 120 Kg 23 Nov 2023 23 Nov 2023 50 Kg DACB ALU0022476 70 Kg
(B323-1) Shop

2 Kain Majun 6 Sept 23 Finishing 80 Kg 6 Des 2023 23 Nov 2023 80 Kg DACB ALU0022477 0 Kg
terkontaminasi Shop
(B110d)

3 Kain Majun 21 Sept 23 Finishing 3 Kg 21 Sept 2024 23 Nov 2023 3 Kg DACB ALU0022477 0 Kg
terkontaminasi Shop
(B110d)
4 Coolant bekas 6 Okt 23 Machine 49 liter 6 Apr 2024 23 Nov 2023 49 liter DACB ALU0022478 0 Kg
(A324-7) Shop

5 Coolant bekas 20 Okt 23 Machine 1 drum (200 20 Jan 2024 23 Nov 2023 1 drum (200 DACB ALU0022478 0 Kg
(A324-7) Shop liter) liter)

………., 20……

(Paraf Petugas)
Keterangan:
1. Jika masuknya Limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form ini disesuaikan dengan masuknya limbah ke TPS Limbah B3.
2. Batas waktu penyimpanan di Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3, misal limbah jenis X sebesar 55 kg/hari masuk ke Tempat Penyimpanan tanggal 3 Jan 2023 (t=0), sehingga kolom F berisi
3 April 2023 (untuk maksimal Penyimpanan 90 hari).
3. Manifes dapat berupa:
a. Manifes elektronik

Manifes internal perusahaan jika limbah B3 diserahkan ke bagian lain (untuk dimanfaatkan/diolah dalam lingkungan perusahaan sendiri), setiap lembar harap di paraf oleh petugas yang bertanggung jawab.