LEMBAR CATATAN KELUAR MASUK

LIMBAH B3 (BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN)

PT. JARA SILICA
Periode: Januari – Oktober 2023
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN KELUARNYA LIMBAH PENYIMPANAN B3 DARI TEMPAT SISA
No. Jenis Limbah B3 Tanggal Sumber Limbah B3 Jumlah Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Nomor Sisa LB3 yang
Masuk Masuk Limbah B3 penyimpana Keluar Limbah B3 Penyerahan Dokumen (3) ada di Tempat
Limbah B3 Masuk n s/d Limbah (ton atau Penyimpanan
(ton atau tanggal: (t=0 kg) (ton atau kg)
kg) + 90, 180,
365 hr)(2)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
1 30/12/2022 23 30/12/2023
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
2 12/01/2023 2 12/01/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
3 02/02/2023 1 02/02/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
4 07/02/2023 1 07/02/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
5 07/03/2023 1 06/03/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
6 20/03/2023 1 19/03/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
7 20/04/2023 2 19/04/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
8 08/05/2023 1 07/05/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
9 31/05/2023 1 30/05/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
10 12/06/2023 2 11/06/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
11 26/06/2023 1 25/06/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
 LEMBAR CATATAN KELUAR MASUK
LIMBAH B3 (BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN)
PT. JARA SILICA
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
12 12/07/2023 1 11/07/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
13 14/08/2023 2 13/08/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
14 13/09/2023 2 12/09/2024
(B104d) Aktifitas Kantor
Kemasan Bekas B3 Pengolahan Pasir dan
15 13/10/2023 41 PT. PRIA 0
(B104d) Aktifitas Kantor
Keterangan: Petugas
(1) Jika masuknya limbah B3 tidak per hari, maka pengisian (C) disesuaikan dengan masuknya limbah ke Tempat Penyimpanan
(2) Batas waktu penyimpanan di Tempat Penyimpanan disesuaikan dengan diktum KEEMPAT dalam SK MENLH.
a. Misal kolom (C) diisi 3 September 2014 (t=0), sehingga kolom (F) berisi
1 Desember 2014 (untuk maksimal penyimpanan 90 hari).
b. Sedangkan untuk maksimal penyimpanan 180 hari, maka
(………………………………………………)
kolom F berisi 1 Maret 2015)
(3) Dokumen dapat berupa:
a. Manifest
b. Dokumen internal perusahaan jika limbah B3 diserahkan
ke bagian lain
(4) Setiap lembar harap di paraf oleh petugas yang bertanggung jawab.